Краткосрочный структурный результат
Цель: Описать краткосрочные структурные исходы и связанные с ними глазные осложнения у недоношенных детей, получавших диодно-лазерную абляцию по поводу ретинопатии недоношенных.
Методы. Были ретроспективно проанализированы истории болезни всех младенцев, у которых была диагностирована пороговая ретинопатия недоношенных и которые лечились диодной лазерной терапией в нашей больнице с 1 января 1992 года по 31 декабря 1996 года. Шестьдесят четыре глаза достигли порога за этот период. Три глаза прошли криотерапию в дополнение к лазерной терапии и были исключены, оставив 61 глаз, пригодный для обзора.
Результаты: Из 61 глаза с пороговым заболеванием, леченного исключительно диодным лазером, 4 (7%) имели заболевание зоны I и 57 (93%) имели заболевание зоны II на момент первоначального лазерного лечения. Три (5%) из 61 глаза развились до стадии 4 (2 глаза, стадия 4A; 1 глаз, стадия 4B). Катаракта или другие глазные осложнения, вторичные по отношению к лазерному лечению, не были отмечены на основании краткосрочного наблюдения (средний период наблюдения 120 дней).
Заключение: В этой популяции младенцев диодная лазерная абляция представляется безопасным и эффективным методом лечения пороговой ретинопатии недоношенных.
Ретинопатия недоношенных (РН) это хорошо задокументированное заболевание у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Целью терапии после того, как у ребенка развилась пороговая ROP, является предотвращение отслоения сетчатки и оптимизация долгосрочного визуального результата. Многоцентровое исследование криотерапии ROP (Cryo-ROP) подтвердило, что криотерапия является эффективным методом лечения для предотвращения прогрессирования ROP за пределы порогового значения. Однако в исследовании также сообщалось о значительных глазных и гемодинамических осложнениях, непосредственно связанных с травматическим характером применения криотерапии. Частично из-за этих осложнений и технической сложности применения криотерапии в области заднего прохода, лазерная абляция теперь получила признание в качестве альтернативы криотерапии. Gold недавно сообщил, что 71% офтальмологов, которые лечат ROP, в настоящее время используют либо аргоновый, либо диодный лазер в качестве их предпочтительного метода лечения.
Несмотря на их широкое использование для лечения ROP, ни диодная, ни аргоновая лазерная терапия широко не изучались. Отчеты с подробным описанием небольших серий пациентов, лечившихся исключительно диодной лазерной терапией, показали, что она, по крайней мере, так же эффективна, как криотерапия, в остановке прогрессирования ROP за пределы порогового значения. Однако вызывает беспокойство несколько отчетов, в которых отмечалось развитие катаракты после абляции аргоном и диодным лазером. Из-за этих отчетов и необходимости продолжения исследований лазерной терапии ROP мы ретроспективно оценили наш 5-летний опыт абляции диодным лазером, чтобы определить скорость прогрессирования сверх пороговой ROP и детализировать любые связанные с этим краткосрочные глазные осложнения.
Пациенты и методы
После получения разрешения Комитета по исследованию людей в больнице, диагностические и процедурные записи всех младенцев, родившихся в нашем детском саду в период с 1 января 1992 г. по 31 декабря 1996 г., были ретроспективно проанализированы для выявления всех младенцев, у которых была диагностирована пороговая РН и прошла курс лечения. В этот период непрямая диодная лазерная терапия применялась исключительно в нашем отделении интенсивной терапии новорожденных. Выявлено тридцать пять младенцев (64 глаза). Двое из этих пациентов (3 глаза), которые лечились в начале 1992 г. в переходный период от криотерапии к диодной лазерной терапии, получали криотерапию в дополнение к диодной лазерной терапии по усмотрению лечащего офтальмолога и поэтому были исключены из исследования. 3 глаза этих двух младенцев не отличались от исследуемой группы ни в одной из оцениваемых категорий (гестационный возраст, масса тела при рождении, возраст на момент лечения и тяжесть пороговой ROP). Первоначально офтальмологические осмотры проводились в хронологическом возрасте от 4 до 6 недель. Последующие осмотры проводились еженедельно или раз в две недели после первичного осмотра до выписки, в зависимости от наличия и тяжести ретинопатии. Послеродовые обследования проводились в поликлинике. Для целей данного исследования краткосрочных результатов были задокументированы последующие обследования в течение 4 месяцев после первоначального лазерного лечения.
Критерием лазерной абляции бессосудистой сетчатки была пороговая ROP, как определено в исследовании Cryo-ROP: не менее 5 непрерывных или 8 общих часов ROP стадии 3 в зоне I или II при наличии «плюс болезнь». Диодное лазерное лечение было выполнено в течение 72 часов после постановки диагноза пороговой ROP одним из двух педиатрических специалистов по сетчатке. Лазерное лечение проводилось с использованием диодной лазерной системы непрямого действия. Ожоги были доставлены через ручную асферическую линзу с диоптриями 28 с использованием мощности в диапазоне от 300 до 350 мВт при обычной продолжительности ожога 0,2 секунды. После процедуры не использовался специальный послеоперационный уход или офтальмологические препараты. Контрольные обследования проводились через 1-2 дня после лазерной обработки, а затем с недельными интервалами. Глаза были повторно обработаны лазером, если через 2–3 недели после лазерной терапии сохранялась стойкая болезнь плюс.
Все младенцы во время процедуры получали анестезию. Решение об использовании общей анестезии (т. е. контролируемой проходимости дыхательных путей с помощью эндотрахеальной трубки или ларингеальной маски) по сравнению с внутривенной седацией (со спонтанным дыханием) принималось по усмотрению лечащего анестезиолога и неонатолога и основывалось на состоянии здоровья младенца во время процедура.
Полученные результаты
В период с 1992 по 1996 год 64 глаза (включая 3 глаза, исключенные из дальнейшего исследования из-за криотерапии) достигли порогового уровня. Это составляет 10,8% всех глаз 296 младенцев, родившихся с массой тела менее 1251 г за рассматриваемый период. На момент первоначального лазерного лечения 4 (7%) из 61 глаза, обработанного исключительно диодным лазером, имели заболевание зоны I, а 57 глаз (93%) имели заболевание зоны II. Среднее значение стандартное отклонение часов на момент первоначального лечения составляло 6,3 1,8. Среднее количество лазерных ожогов, нанесенных на каждый пораженный глаз за сеанс, составило 580. Для сорока восьми глаз требовалось 1 лазерное лечение, для 10 глаз требовалось 2 сеанса, а для 3 глаз требовалось 3 сеанса. Три (5%) из 61 глаза прогрессировали до частичной отслойки сетчатки (2 глаза, стадия 4A; 1 глаз, стадия 4B). Эти 3 пациента (у каждого пациента был один глаз) статистически не отличались от остальной группы по массе тела при рождении (639 42 г), гестационному возрасту при рождении (24,3 0,6 недели) или постконцептуальному возрасту при рождении (37,7 0,5 недели). Все 3 глаза, которые прогрессировали, имели заболевание зоны II с 5 часами ROP стадии 3 на момент первоначального лазерного лечения. Два глаза со стадией болезни 4А были обработаны один раз лазером, глаз со стадией болезни 4В получил 2 лечения лазером. У 2 глаз со стадией болезни 4А сетчатка была полностью повторно прикреплена с помощью витрэктомии с сохранением линз. К глазу со стадией заболевания 4B сетчатка также была повторно прикреплена с помощью витрэктомии с сохранением хрусталика; однако после операции оставалась остаточная верхняя складка сетчатки и вырванное пятно.
На одном глазу до лазерной операции была визуально незначительная катаракта, которая не ухудшилась после лазерного лечения. В течение периода наблюдения катаракты в других обработанных глазах не наблюдалось.
Обсуждение результатов
После того, как в 1988 г. были опубликованы результаты исследования Cryo-ROP, криотерапия стала стандартом лечения пороговой ROP. Однако после этого эпохального исследования лазерная абляция все чаще становится терапией выбора при пороговой ROP. Более широкое использование лазера можно отнести к 3 факторам: (1) лазерное лечение требует меньшего количества манипуляций с глазом, (2) оно менее травматично для пациента; и (3) технически легче применять, когда заболевание расположено в задней части. В отличие от криотерапии, маловероятно, что лазер будет оценен в проспективном рандомизированном исследовании. Таким образом, ретроспективные обзоры и небольшие клинические испытания должны быть продолжены и представлены в отчете, чтобы попытаться оценить безопасность и эффективность диодной лазерной терапии для ROP.
Поскольку криотерапия в настоящее время является стандартом критериев, по которому оцениваются все другие виды лечения ROP, мы сравнили результаты нашей популяции пациентов с результатами исследования Cryo-ROP. У наших пациентов средний гестационный возраст и масса тела при рождении были ниже, чем у младенцев в исследовании Cryo-ROP (24,5 1,4 недели против 26,3 1,9 недели и 671 168 г против 800 165 г, соответственно), но хронологический возраст при котором порог был достигнут, был аналогичным (36,9 против 37,2 недель). В исследовании Cryo-ROP у наших младенцев в среднем было меньше часов воздействия, чем у младенцев (6,3 против 9,6). Из 61 глаза, получавшего диодную лазерную терапию, у 3 болезнь прогрессировала до 4 стадии. Один из этих глаз (2% всех обработанных глаз) прогрессировал до стадии 4B «неблагоприятный исход» по определению Cryo-ROP. Для сравнения, исследование Cryo-ROP дало неблагоприятный результат в 23,5% обработанных глаз.
Мы осознаем возможность систематической ошибки при сравнении разновременных исследований. Стандартный уход за новорожденными в отделениях интенсивной терапии, включая управление аппаратом искусственной вентиляции легких, использование сурфактанта и использование дородовых и послеродовых стероидов, резко изменился за последние 10 лет. Увеличение выживаемости младенцев с крайне низкой массой тела при рождении привело к развитию ретинопатии у младенцев, которые раньше не выжили бы. Однако в любом случае это увеличило бы риск осложнений, что противоречит тому, что было обнаружено. Помимо изменения популяции пациентов, теперь может существовать сдвиг в «систематической ошибке», учитывая положительные результаты лечения глаз в исследовании Cryo-ROP. Как предполагает Палмер, этот сдвиг в систематической ошибке может привести к лечению глаз с заболеванием пограничного порога, глаза, которые, как можно ожидать, исчезнут спонтанно. Это могло бы ложно улучшить результаты лечения. У наших младенцев, получавших лечение лазером, было меньше часов, чем у детей, участвовавших в исследовании Cryo-ROP. Значение этой разницы в отношении результатов лечения неизвестно.
Недавно были высказаны опасения по поводу образования катаракты после лазерной терапии. Криотерапия не показала, что связана с катарактой в исследовании Cryo-ROP.1 В данной серии исследований у 1 ребенка действительно была небольшая, визуально незначительная катаракта до лазерного лечения, которая не ухудшилась после лазерного лечения. В течение краткосрочного (4 месяца) наблюдения катаракты, связанной с лазерной терапией, не наблюдалось.
В этой популяции младенцев с пороговой РН, получавших непрямую диодную лазерную терапию, только 5% из 61 пролеченного глаза прогрессировали за пределами порогового значения. Никаких осложнений не возникло. Эти данные свидетельствуют о том, что непрямая диодная лазерная терапия ROP является эффективным методом лечения для оптимизации краткосрочных структурных результатов.