Актуальность темы: Фракционный фототермолиз — один из наиболее эффективных методов лечения рубцов различной этиологии.
Цель: оценить эффективность и безопасность шлифовки фракционным лазером на углекислом газе при лечении негипертрофических травматических и ожоговых рубцов.
Материалы и методы. Двадцать пять пациентов с негипертрофическими травматическими и ожоговыми рубцами прошли курс лечения с помощью четырех сеансов фракционной шлифовки с помощью CO2 -лазера с 6-недельными интервалами. Пациентов фотографировали при каждом посещении и, наконец, через 3 месяца после окончания курса лечения. Реакция на лечение оценивалась клинически, а также путем сравнения исходной фотографии пациента с фотографией, сделанной во время последнего контрольного визита через 3 месяца после последнего сеанса лечения. Изменения текстуры кожи, неровности поверхности и пигментации оценивались по квартильной шкале оценок и оценивались индивидуально от 0 до 4. Рассчитывали среднее значение трех отдельных оценок, и ответ был помечен как «отличный», если полученный средний балл был> 2 . Оценка 1-2 была отмечена как хороший ответ, тогда как оценка ниже 1 была отмечена как «плохой» ответ. Субъективная удовлетворенность каждого пациента предложенным лечением также оценивалась при последнем контрольном визите.
Результаты. Самым частым участком рубцов, подвергшихся лечению, было лицо, за которым следовали руки. Ответ на лечение был оценен как отличный у 60% (15/25) пациентов, в то время как 24% (6/25) и 16% (4/25) пациентов были оценены как хорошие и плохие респонденты, соответственно. Текстура кожи показала лучший отклик, чем другие переменные, со средним баллом 2,44. Линейные посттравматические рубцы реагировали меньше, чем другие морфологические типы. Большинство пациентов (19 из 25) остались очень довольны предложенным лечением. Ни у одного пациента не было отмечено никаких отдаленных побочных эффектов.
Выводы. Фракционный фототермолиз фракционным CO2 -лазером дает отличные результаты у пациентов с послеожоговыми рубцами с минимальными побочными эффектами. Ограничения: отсутствие контрольной группы и небольшой размер выборки являются ограничениями этого исследования.
Вступление
Рубцы — важнейшее долгосрочное осложнение ожоговых травм или травм кожи. Варианты лечения таких рубцов ограничиваются хирургической коррекцией, дермабразией или лазерной шлифовкой. Лазеры, используемые для шлифовки шрамов, делятся на абляционные и неабляционные. Предполагается, что лазерная шлифовка стимулирует выработку коллагена в дерме и ремоделирование коллагеновых волокон дермы.
Лазер на углекислом газе (CO2) — это абляционное лазерное устройство, которое вырабатывает энергию в дальней инфракрасной области на длине волны 10 600 нм. Шлифовка с помощью CO2 -лазера очень эффективна при лечении шрамов и стареющей кожи. Однако действительно длительное время простоя и высокая частота побочных эффектов ограничивают его использование в повседневной дерматологической практике. Также могут возникать некоторые долгосрочные побочные эффекты, включая стойкую гипопигментацию, гиперпигментацию и стойкие рубцы.
Фракционный фототермолиз (ФТ) позволяет обойти многие из вышеупомянутых недостатков лазерной шлифовки. При использовании FP только часть всей кожи обрабатывается в виде пикселей, в то время как промежуточная кожа остается нетронутой. Обработка FP приводит к образованию продольных микротермальных зон (MTZ) в коже, которые разделяются здоровой, необработанной кожей с неповрежденным эпидермисом. Это позволяет лечащим врачам проводить гораздо более глубокое лечение, чем при традиционной лазерной шлифовке. Кроме того, побочные эффекты, возникающие при использовании FP, временны и менее серьезны, чем при полной шлифовке кожи. Фракционная шлифовка с помощью CO2 лазера успешно применяется при лечении атрофических шрамов от угревой сыпи и для омоложения кожи. Есть также некоторые сообщения о его полезности при гипертрофических, а также ожоговых рубцах. Устройство фракционного CO2-лазера обеспечивает мощность от 1 до 30 Дж / см 2 и переменный размер пятна от 1 до 20 см2.
Материалы и методы
В течение 1 года с августа 2012 года по июль 2013 года 25 пациентов, страдающих негипертрофическими послеожоговыми и посттравматическими рубцами, прошли несколько сеансов ФП с абляционным CO2 -лазером. Исключались пациенты с келоидной тенденцией, пациенты с нарушениями соединительной ткани или гиперчувствительностью к лидокаину и беременные женщины. Процедуры проводились с интервалами 4-6 недель, всего было проведено четыре сеанса. Один врач (автор 2) проводил все сеансы лазера, в то время как другой наблюдатель (автор 1) оценивал реакцию на лечение.
После получения информированного письменного согласия на лазерную шлифовку была сделана базовая фотография рубца, подлежащего лечению, с использованием стандартного угла камеры и настроек освещения. Шрам, подлежащий лечению, оценивали на предмет его текстуры, пигментации и деформации поверхности. Перед лечением крем для местного обезболивания, содержащий комбинацию тетракаина и лигнокаина для местного применения на кремовой основе (крем Tetralid R), наносился на 1 час на область рубца и вокруг нее. После того, как была достигнута удовлетворительная анестезия, обрабатываемая область была очищена мягким моющим средством, а затем 70% раствором этанола. Затем была проведена фракционная обработка лазером CO2 на всю область рубца. Плотность энергии в диапазоне от 20 до 28 Дж / см 2 использовалась при плотностях 150-200 MTZ / см 2, таким образом обеспечивая около 45-50 мДж энергии в каждом пятне. На каждом сеансе лечения использовался двойной проход, накладывая импульсы один на другой. Форма обрабатываемого пятна варьировалась в зависимости от формы обрабатываемого рубца, и для лечения был выбран «случайный» образец лазерного излучения. Антибиотик местного действия в составе крема был назначен после процедуры на срок 4-5 дней. Пероральные антибиотики не применялись, а ацикловир назначали только тем пациентам, у которых в анамнезе были рецидивирующие инфекции простого герпеса.
Лазерные сеансы повторялись с интервалами 4-6 недель, и в общей сложности у каждого пациента было проведено четыре сеанса. Параметры лазера поддерживались идентичными при каждом посещении, и были приняты меры для единообразной обработки всего рубца, включая края. При каждом последующем посещении шрам фотографировали и исследовали на предмет любых изменений текстуры кожи, внешнего вида (искажения) и пигментации по сравнению с исходным уровнем. Ответ на лечение был окончательно оценен при последнем контрольном визите, через 3 месяца после последнего лазерного сеанса. Для оценки улучшения по каждой переменной в отдельности использовалась квартильная шкала оценок, и оценка 0, 1, 2, 3 и 4 давалась, если улучшение составляло 0%, 25%, 50%, 75% и 100% соответственно. Окончательная оценка была рассчитана путем нахождения среднего / среднего трех отдельных оценок, полученных по текстуре кожи, искажениям и пигментации. Реакция на лечение считалась отличной, если окончательная оценка (среднее значение индивидуальных оценок) была> 2, и хорошей, если полученная оценка была между 1 и 2. Пациенты, получившие оценку <1, назывались «плохо» респондентами. Побочные эффекты, если таковые были, также отслеживались при каждом последующем посещении.
Помимо фотографической и клинической оценки, пациенты сами оценивали эффект от предложенного лечения. Пациенты перекодировали свою оценку как «в высшей степени удовлетворены», «в некоторой степени удовлетворены» и «не удовлетворены», и эта субъективная оценка также проводилась при последнем контрольном визите.
Полученные результаты
В исследуемой группе было 14 женщин и 11 мужчин, возраст варьировался от 14 до 35 лет, в среднем 22,1 года. Большинство пациентов принадлежали к 3-му типу кожи по Фитцпатрику, а у нас было 3, 15 и 7 пациентов с 2-м, 3-м и 4-м типами кожи соответственно.
Все 25 пациентов прошли четыре сеанса фракционного лазерного лечения, выбывших не было. Пациенты хорошо перенесли процедуру, во время процедуры ощущалась лишь легкая боль. Наблюдаемые побочные эффекты были временными и включали покраснение и образование корок после лечения в течение 2-4 дней и поствоспалительную пигментацию в двух случаях, когда лечили линейные рубцы на лице. Поствоспалительная пигментация сохранялась в течение нескольких месяцев после лечения и впоследствии разрешилась с помощью кремов местного действия.
Чаще всего лечили на лице (у 16 пациентов), за которым следовали руки (у четырех пациентов). Другими обработанными областями были шея, живот и лобковая область.
Возраст обработанных рубцов составлял от 8 месяцев до 15 лет, в среднем 6,72 ± 3,38 года. Большинство пациентов (12 из 25) имели рубцы продолжительностью 5-10 лет.
Положительный ответ на лечение наблюдался у 84% (21/25) пациентов. Из этих 60% (15/25) пациентов достигли отличного ответа со средним баллом> 2 при окончательной оценке, в то время как 24% (6/25) пациентов показали хороший ответ со средним баллом 1– 2. Три пациента (12%) смогли достичь улучшения ≥75% с общим баллом ≥3,0. Только четыре пациента (16%) не смогли добиться значительного улучшения рубцов со средним баллом <1,0. У всех этих четырех пациентов были линейные посттравматические рубцы на лице.
Среди трех оцениваемых переменных текстура кожи показала лучший результат со средним баллом 2,44 при расчете для всей группы. Текстура кожи не только показывала лучший отклик, но и была первой, кто откликнулся на лечение. Положительное изменение текстуры кожи было отмечено уже после первого сеанса фракционной лазерной шлифовки.
Мы не смогли соотнести полученный ответ с местом рубца, так как количество пациентов в разных группах было слишком маленьким.
В большей степени, чем место нахождения, на окончательный ответ повлияла морфология рубца. Диффузное рубцевание, посттравматическое или послеожоговое, реагировало значительно лучше, чем линейные травматические рубцы.
Субъективная оценка пациентов также проводилась при последнем контрольном визите. Большинство пациентов были удовлетворены предложенным лечением, 76% (19/25) оценили свой ответ как «очень довольны», в то время как шесть пациентов были «не удовлетворены» результатами лечения. Четверо из этих шести пациентов имели плохие результаты по объективной оценке FP.
Обсуждение результатов
Варианты лечения посттравматических или постожоговых атрофических рубцов ограничены, и ни один из этих вариантов не гарантирует идеального результата. Даже если рубец поддается хирургическому иссечению или ревизии рубца, окончательный косметический результат все равно не будет «идеальным», поскольку некоторые остаточные рубцы остаются даже после хирургического лечения. Фракционная лазерная шлифовка успешно применяется при лечении постакнеатрофических рубцов различной морфологии. Подобный терапевтический эффект можно ожидать при посттравматических и послеожоговых рубцах, поскольку процесс, лежащий в основе всех этих этиологических типов рубцов, в основном такой же. Ряд абляционных, а также неабляционных фракционных лазерных устройств использовался в лечении ожоговых рубцов с разной степенью успеха. В одном из самых ранних исследований фракционного лазера в ожоговых рубцах было показано, что зрелый рубец значительно улучшается после 5-ти месячных сеансов с устройством фракционного Er:YAG. Авторы сообщили об улучшении внешнего вида рубцов, а также об улучшении контрактуры. Другое исследование неабляционного лазера Er: YAG задокументировало значительное улучшение текстуры кожи после 3-х месячных сеансов в рандомизированном контролируемом исследовании.
Доказано, что фракционный лазер на углекислом газе эффективен при ожоговых рубцах даже у пациентов с темным типом кожи. Кроме того, в этих клинических исследованиях не было отмечено постоянной дисхромии после использования устройств для фракционного CO2. Исследования документально подтвердили гистопатологические доказательства значительного увеличения коллагена 3-го типа и уменьшения коллагена 1-го типа после фракционной шлифовки с помощью CO2 -лазера на ожоговом рубце.
Рубцы, образовавшиеся в результате ожогов, обычно имеют гипертрофический характер, и считается, что этот тип рубцов труднее поддается лечению. Для оценки тяжести ожоговых рубцов и их реакции на лечение использовались многие системы оценки, такие как Визуальная аналоговая шкала (ВАШ), Ванкуверская шкала рубцов (VSS), Манчестерская шкала рубцов (MSS) и Шкала оценки рубцов пациента и наблюдателя (POSAS). Все эти системы оценки полезны, главным образом, для оценки степени тяжести гипертрофических и келоидных ожоговых рубцов. В клинических исследованиях эти системы баллов использовались для оценки степени тяжести рубца, а также реакции на лечение. При оценке результатов мы использовали те же переменные, что и при оценке MSS, но мы пропустили две переменные — «контур рубца» и «матовый или блестящий» в нашей шкале оценок. Это было сделано потому, что исследование ограничивалось лечением атрофических / негипертрофических рубцов и, следовательно, сглаживание рубцов (влияние на контур) не применялось при оценке терапевтического ответа.
Оценка, проводимая врачом, включала три параметра: текстуру кожи, искажение и пигментацию рубцов. Мы заметили улучшение по всем этим параметрам, но текстура кожи улучшилась больше всего после фракционной лазерной шлифовки. Улучшение текстуры кожи было оценено по мягкому и более однородному внешнему виду, а также по ощущению рубцовой кожи. Текстура кожи также первой продемонстрировала заметный отклик у пациентов и исследователей, отметивших улучшение даже после первого сеанса. Пигментация шрамов также постепенно улучшилась, что также способствовало изменению общего внешнего вида шрама. Однако полностью депигментированные рубцы не показали репигментации при фракционной лазерной шлифовке, и для устранения этой аномалии потребовались дополнительные методы лечения, такие как пересадка кожи.
Чтобы количественно оценить реакцию каждого пациента, было рассчитано среднее всех баллов, полученных по трем переменным, чтобы получить окончательный балл. Это было сделано для того, чтобы уделить должное внимание различным аспектам внешнего вида шрамов. Даже когда одна переменная, такая как депигментация кожи, не реагировала, пациенты отмечали положительный результат по другим переменным, таким как текстура кожи и неровности поверхности. Данные нашего исследования показывают, что фракционная лазерная шлифовка CO2 -лазером является безопасным и эффективным вариантом лечения послеожоговых и посттравматических рубцов. Ожидается, что шрамы на любом участке тела поддаются этому лечению с умеренно хорошими или отличными результатами. Мы использовали четыре сеанса фракционной лазерной шлифовки с интервалом в 4-6 недель для всех наших пациентов и лечили рубцы практически на всех участках тела. И исследователи, и пациенты отметили улучшение внешнего вида рубцов при последнем контрольном визите. Кроме того, наблюдалась хорошая корреляция между исследователем и оценкой на основе пациента: четыре из шести неудовлетворенных пациентов также сообщили о плохих результатах при объективной оценке.
Клиническое улучшение внешнего вида рубцов — сложная проблема, поскольку она зависит от многих факторов, таких как однородность поверхности кожи, наличие морщин, пигментация и объем рубцов. Хотя все эти переменные реагируют положительно, степень улучшения в этом спектре неодинакова. Таким образом, объем или пигментация рубца может не показать такого же улучшения, как морщинистость или неоднородность поверхности рубца. Это делает важным использовать оценку, которая учитывает все эти переменные по отдельности. Это также означает, что оценки только изменения объема рубца с помощью объективных инструментов недостаточно для оценки реакции на фракционную лазерную шлифовку или любой другой вариант лечения рубцов.
Еще одна важная переменная, которую в идеале следует учитывать при оценке терапевтического ответа на лазерную шлифовку, — это улучшение функции, которое предлагает лечение. Мы действительно обнаружили убедительные доказательства функционального улучшения, когда обработанные рубцы находились вокруг суставов или на подвижных участках тела. Например, пациенты, прошедшие лечение, заметили улучшение движений шеи, когда лечили рубцы на шее или в области нижней челюсти. Точно так же некоторые из наших пациентов со шрамами на руках или запястьях заметили улучшение движений рук после лечения фракционной лазерной шлифовкой. Любая система баллов, которая решает проблему оценки ответов, в идеале должна включать и эту важную переменную там, где это применимо.
Заключительный вывод
Фракционная шлифовка с помощью CO2 -лазера — это хорошо переносимый и эффективный вариант лечения негипертрофических ожогов и травматических рубцов. Для оценки терапевтического ответа на такие рубцы следует разработать систему баллов, которая в идеале должна учитывать все переменные внешнего вида и функции рубца.