Отчет по делу
Женщина 70-ти лет обратилась для планового лечения лентиго на лице. Это было ее первое лечение любым лазером. Ее лечили александритовым лазером с модуляцией добротности (755 нм, 50 наносекунд, 3,5 Дж / см2, 15 импульсов с диаметром пятна 4 мм), вызывая то, что казалось обычной пурпурой сразу после лазерного воздействия 8 желто-коричневых пятен. Несколько недель спустя присутствовало сине-черное изменение цвета, которое было связано с поствоспалительной гиперпигментацией, но не улучшилось в течение следующих 4 месяцев.
В ее медицинском анамнезе был выявлен ревматоидный артрит, лечившийся метотрексатом и преднизоном. Дальнейший опрос показал, что 20 лет назад она прошла трехлетний курс оральной терапии золотом. Общая принятая доза не может быть определена.
Через четыре месяца после терапии александритовым лазером с модуляцией добротности ее обследование выявило 8 синих пятен без изменений текстуры, расположенных на участках лазерной обработки на щеках и лбу, в диапазоне от 2 до 6 мм (рис. 1). Поражения не усилились при световом осмотре Вуда, что свидетельствует о пигментации кожи. В некоторых областях части исходного лентиго все еще были видны в центре синего пятна. Обесцвечивания склеры, ногтей и волос не было. Во время повторного обследования был отмечен легкий сине-серый оттенок в общем цвете кожи пациента.
Образец пункционной биопсии репрезентативной области продемонстрировал многочисленные черные частицы внутри макрофагов в дерме. Был поставлен диагноз: хризиаз, индуцированный лазером с модуляцией добротности.
Первоначально была предпринята попытка устранить гиперпигментацию с помощью того же лазера с модуляцией добротности, метода, который часто может осветлить или устранить вызванное лазером косметическое потемнение татуировки. Тестовое пятно было создано на внутренней стороне правой руки с помощью оригинала. На александритовый лазер с модуляцией добротности и на гиперпигментированное пятно снова воздействовали тем же лазером. В то время как центр поражения действительно немного прояснился, вокруг обработанного пятна образовался новый ободок синей гиперпигментации. Поэтому дальнейшее лечение александритовым лазером с модуляцией добротности не проводилось, поскольку синяя пигментация всегда вызывалась на границе обработанной области. Хирургическое удаление было рассмотрено, но не выполнено из-за количества и расположения повреждений.
Терапевтический вызов
Хризиаз относится к воздействию золота на ткани, в частности на кожу. Нет никаких известных эффективных методов лечения генерализованного или местного хризиаза. Соли золота широко используются для лечения ревматоидного артрита и вводятся как перорально, так и внутримышечно. Все они проявляют склонность к накоплению в тканях и особенно сконцентрированы в ретикулоэндотелиальной системе, но они также присутствуют в коже, роговице и хрусталике. Как правило, у пациентов наблюдается необратимое изменение цвета от синего до серо-синего цвета на участках, подверженных воздействию солнца: на лице, шее и тыльной стороне рук. Кожные особенности часто проявляются незаметно через месяцы или годы после приема золота, поэтому связь не всегда очевидна. В коже отложение золота происходит в ретикулярной и сосочковой дерме по периваскулярному типу. Электронная микроскопия демонстрирует электронно-плотные области, называемые ауросомами, в лизосомах макрофагов.
Механизм гиперпигментации до конца не изучен, но существует четкая связь тяжести заболевания с общей кумулятивной дозой золота. Также существует сильная связь с воздействием ультрафиолета. В то время как золото откладывается как на солнечной, так и на незащищенной коже, гиперпигментация возникает в областях, подверженных воздействию солнечного света. Гиперпигментация в области, обычно защищенной от солнца, была вызвана экспериментальным воздействием ультрафиолета. Считается, что связанный с золотом меланогенез и физико-химические изменения в структуре золота в коже являются причиной этих изменений.
Сообщалось также о локализованных формах хризиаза в сочетании с имплантированными позолоченными иглами, а недавно и после лазерной обработки рубиновым лазером с модуляцией добротности у пациента, получавшего парентеральную терапию золотом. Отложения были исследованы с помощью просвечивающей электронной микроскопии.
Эффективного лечения хризиаза не существует. Наша задача заключалась в том, чтобы найти лечение, которое могло бы удалить пигментацию хризиаза, не вызывая дальнейшей пигментации на краях поля обработки.
Решение проблемы
Спектральный анализ
Мы предположили, что индуцированный лазером пигмент хризиаза можно удалить комбинацией длины волны и длительности импульса, которая не вызывает пигментацию окружающей кожи. В качестве первого шага мы охарактеризовали поглощение пигмента ее кожей с помощью спектрофотометрии отражения, чтобы определить диапазон длин волн, в котором потемневшая кожа поглощала значительно больше света, чем прилегающая нормальная кожа. Спектрофотометр со интегрирующей сферой (модель 5270; Beckman Instruments, Фуллертон, Калифорния) использовался для измерения спектра диффузного отражения от 400 до 1200 нм потемневшего пятна хризиаза на лице и прилегающей области нормально выглядящей кожи. Вычитание двух кривых отражения дало разностный спектр (рис. 2). Разностный спектр имеет широкую полосу между 550 и 850 нм, что соответствует синеватому оттенку кожи. Для последующего тестирования была выбрана область длин волн около 700 нм.
Спектр различий, вызванный пигментацией хризиаза, получен путем вычитания спектра диффузного отражения пятен хризиаза из спектра прилегающей «нормальной» кожи. Имеется широкая красная и ближняя инфракрасная полосы поглощения.
Спектр различий, вызванный пигментацией хризиаза, получен путем вычитания спектра диффузного отражения пятен хризиаза из спектра прилегающей «нормальной» кожи. Имеется широкая красная и ближняя инфракрасная полосы поглощения.
На втором этапе мы проверили, как индуцированный лазером хризиаз зависит от длительности импульса. Это было сделано путем облучения нормально выглядящей кожи на ее правой внутренней стороне плеча лазером с сильно различающейся длительностью импульса и освещенностью на близких длинах волн в пределах полосы поглощения пигмента хризиаза. Рубиновый лазер с длинными импульсами (694 нм, 3 миллисекунды, коаксиальный лазер на красителях с ламповой накачкой (680 нм, 0,3 микросекунды) и рубиновый лазер с модуляцией добротности (694 нм, номинально 30 наносекунд). Немедленная синеватая гиперпигментация была вызвана при низкой плотности энергии при использовании любого рубинового лазера, кроме нормального. Даже при максимальной плотности энергии 50 Дж / см2 реакция кожи на 3-миллисекундный рубиновый лазер состояла только из легкой эритемы, появляющейся через несколько минут после воздействия, без потемнения кожи. Затем тестируемые участки на ее руке с лазерным хризиазом были обработаны длинноимпульсным рубиновым лазером, что привело к полному или значительному очищению.
Затем первоначальные очаги хризиаза на ее лице были обработаны с помощью длинноимпульсного рубинового лазера с плотностью потока энергии 35 Дж / см2 с размером пятна 10 мм и охлажденным кончиком (4 ° C). Были проведены две процедуры с интервалом примерно в 1 месяц. Через два месяца после второй обработки синие пятна рассосались почти полностью без появления какой-либо новой пигментации.
Обсуждение исследования
Представляем вам первое успешное лечение хризиаза кожи. В предыдущих отчетах было установлено, что развитие локализованного хризиаза представляет собой риск для любого пациента, у которого в анамнезе принималось золото на кожу, подвергающуюся воздействию солнца, или после лазерной терапии с модуляцией добротности. Ранее хирургическое иссечение было единственным вариантом удаления отдельных поражений. Мы показали, что рубиновый лазер в нормальном режиме может эффективно устранить гиперпигментацию и, что более важно, сделать это, не вызывая новой гиперпигментации на периферии обработанной области.
Основываясь на наших наблюдениях, индуцированный лазером хризиаз у пациентов, получавших золото, является в первую очередь явлением, зависящим от интенсивности излучения, а не от флюенса. Энергия излучения (мощность, приходящаяся на единицу площади, Вт / см2) лазеров с модуляцией добротности и других лазеров с субмикросекундными импульсами, используемых в дерматологии, очень высока и может вызвать хризиаз. Эти лазеры включают в себя лазеры на александрите, рубине, Nd: YAG с модуляцией добротности и Nd: YAG с удвоенной частотой, короткоимпульсный лазер на красителях с длиной волны 510 нм, а также квазинепрерывный лазер KTP и эксимерный лазер на хлориде ксенона, недавно одобрен для фототерапии псориаза. Наши результаты показывают, что эти устройства с высокой степенью освещенности могут быть склонны к возникновению лазерно-индуцированного хризиаза. Для попытки лазерного лечения хризиаза мы предлагаем использовать лазер с миллисекундной областью излучения между 550 и 850 нм. К ним относятся длинноимпульсные версии лазеров на красителях, рубинах и александриты. Интересно, что длинные импульсы могут быть эффективными для очистки пигмента хризиаза, который по размеру и анатомическому распределению похож на чернила для татуировок. В то время как короткоимпульсные лазеры лучше подходят для лечения пигментации татуировок, рубиновый лазер нормального режима, как сообщается, эффективен при лечении татуировок.
Его зависимость от освещенности предполагает, что индуцированный лазером хризиаз возникает либо из-за механического изменения частиц ауросомы, как предполагают Троттер и др.,, либо из-за химического изменения, вызываемого только при высокой освещенности. Ситуация полностью аналогична потемнению чернил татуировки, наблюдаемому в некоторых косметических татуировках после лазерной обработки с модуляцией добротности. Было показано, что краски для татуировок из оксида железа и диоксида титана превращаются в темные восстановленные химические формы после лазерного воздействия с высокой интенсивностью излучения. Потемнение чернил для тату также зависит от освещенности, как и в нашем случае с лазерным хризиазом. Потемнение чернил не может быть вызвано длительностью импульса более 1 миллисекунды. Мы предполагаем, что многофотонный процесс является правдоподобным объяснением как потемнения чернил для татуировок, так и индуцированного лазером хризиаза. Лазерное излучение, превышающее примерно 106 Вт / см2, способно вызывать многофотонные события, включая пробой диэлектрика, электронную лавину, образование плазмы и многофотонные фотохимические реакции. Вызванный ультрафиолетом хризиаз возникает при низкой освещенности и предполагает, что необходима энергия кванта одного фотона около 4 эВ. В видимой и ближней инфракрасной областях спектра лазеров с модуляцией добротности в дерматологии для доставки этой энергии необходимы 2 или 3 фотона.
Хотя их механизмы образования могут быть схожими, лазерно-индуцированный хризиаз лечить сложнее, чем лазерно-индуцированное потемнение татуировок. Потемневшие татуировки часто можно удалить путем повторной обработки тем же лазером с модуляцией добротности, который вызвал потемнение чернил. Напротив, вся кожа пациента с хризиазом содержит отложения золота, которые темнеют после лечения лазером с модуляцией добротности, так что нет «маржа» на краю поля обработки. Для лечения хризиаза необходим лазер, который не вызывает дальнейшего потемнения пигмента.