Контекст: небольшие распространенные приобретенные меланоцитарные невусы (АМН) часто встречаются на азиатской коже.
Цели: показать, что александритовый лазер с длиной волны 755 нм в режиме длинных импульсов 100 мкс (sAL) является эффективным методом удаления выбранных AMN.
Настройки и дизайн: это была ретроспективная серия случаев, за которыми последовало телефонное интервью.
Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ всех пациентов, получавших в период с января 2010 г. по апрель 2012 г. лазер sAL для лечения малых АМН. Фотографии лица до и после лечения отдельных поражений были проанализированы двумя независимыми хирургами-дерматологами на предмет степени выздоровления и осложнений. С пациентами было проведено телефонное интервью, чтобы оценить их удовлетворенность процедурой.
Результаты: в исследование были включены 18 пациентов с 53 поражениями. 7/18 (38,9%) пациентов показали «отличные» результаты. Ни у одного пациента не было «мягких» или «плохих» результатов. Через 4 недели после лечения 49/53 (92,5%) полностью исчезли, 14 из 53 (26,4%) сообщили о легкой атрофии, а 11/53 (20,8%) сообщили о легкой поствоспалительной гипопигментации. Большинство поражений имело незначительные осложнения. 9 из 18 (50%) оценили процедуру как «отличную», и все пациенты сообщили, что порекомендовали бы эту процедуру другу, желающему удалить небольшие лицевые AMN.
Заключение: sAL — эффективный метод удаления небольших лицевых AMN.
Вступление
Небольшие распространенные приобретенные меланоцитарные невусы (AMN) часто встречаются на азиатской коже. Многие пациенты обращаются за их удалением в первую очередь по косметическим или суеверным причинам. Для последнего такие культурные верования основаны на представлении о том, что родинки на определенных участках лица считаются несчастливыми. Некоторые пациенты также требуют удаления невусов, чтобы предотвратить увеличение родинки или из-за опасений злокачественных изменений.
В то время как удаление пигментных поражений без предварительного гистологического подтверждения у пациента европеоидной расы нежелательно из-за опасений потенциально пропустить меланому, некоторые азиатские дерматологи считают такие процедуры приемлемыми, поскольку меланомы редко встречаются на азиатской коже, особенно на лице. Тем не менее, перед удалением доброкачественного меланоцитарного невуса без гистологического подтверждения необходимо тщательное клиническое обследование всех пигментных поражений лица, включая дерматоскопию, у квалифицированного дерматолога, чтобы исключить атипичные признаки, которые могут указывать на меланому или ранние пигментные базальные клетки карциномы.
Предпочтительные методы удаления AMN на азиатской коже лица дерматологами-хирургами включают хирургическое иссечение, абляцию с помощью CO2 -лазера и пигментные лазеры с модуляцией добротности (QS). В этом исследовании мы сообщаем о нашем опыте использования длинноимпульсного александритового лазера (sAL) с длительностью импульса 100 мкс для фототермической абляции AMN на азиатской коже лица.
Материалы и методы
Был проведен ретроспективный обзор азиатских пациентов с небольшими распространенными AMN на лице, которые лечились лазером sAL в Национальном центре кожи в Сингапуре с января 2010 года по апрель 2012 года. Исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом.
Все пациенты перед лечением были осмотрены старшим хирургом-дерматологом с опытом работы более 15 лет. У пациентов были обнаружены небольшие распространенные АМН на лице, которые они хотели удалить по личным причинам. Поражения были менее 5 мм в диаметре, минимально приподняты, имели однородный цвет от коричневого до черного и отсутствовали при рождении. Клиническое обследование выявило доброкачественные образования без подозрительных признаков меланомы или пигментной базально-клеточной карциномы, а дерматоскопическое исследование всех поражений показало регулярную симметричную пигментную сеть. Контрольный список из трех пунктов для исключения злокачественных новообразований (т. е. отсутствия асимметрии, атипичной сети и сине-белых структур) применялся ко всем поражениям. Все пациенты отказались от хирургической биопсии и вместо этого выбрали лазерную абляцию без гистологического подтверждения на основании клинического диагноза обычного АМН. Все взрослые пациенты дали информированное письменное согласие на лечение, а пациенты в возрасте до 21 года — информированное письменное согласие, данное родителем или опекуном.
Пациентов лечили с помощью александритового лазера 755 нм с использованием длинноимпульсного режима 100 мкс одним хирургом-дерматологом. У всех пациентов были сделаны фотографии перед лечением. За 5 минут до лазерной процедуры проводилась местная анестезия 1% лидокаином для инъекций. Были использованы следующие параметры: длительность импульса 100 мкс, размер пятна 3 мм и плотность энергии 28 Дж / см 2. Поверхность кожи очищали 1% -ным раствором хлоргексидина. Использовалась техника штабелирования. Первый проход заключался в доставке 6-8 суммированных импульсов лазерной энергии к пигментированному поражению. После первого прохода коже давали остыть в течение 5 минут, поверхностный мусор счищали и кожу повторно оценивали. Остаточные родинки, обозначенные видимой пигментацией, были устранены вторым проходом из 6-8 суммированных импульсов. После лечения всем пациентам были даны стандартные устные и письменные советы по уходу за раной после лазерной обработки и посоветовали избегать прямого ультрафиолетового облучения в течение следующих 3 месяцев.
Все пациенты наблюдались через 4 недели после лечения и делали фотографии после лечения. Фотографии до и после были впоследствии рассмотрены двумя независимыми хирургами-дерматологами, не участвовавшими в процессе лечения. Оценивались следующие параметры исхода: общая оценка исследователя (IGA), степень клинического разрешения и осложнения лечения.
IGA всего лица пациента оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 10 для представления общей клинической эффективности. Было рассчитано среднее значение двух оценок. Было решено, что оценки 0–4,5 представляют «плохие» результаты, 5,0–6,5 — «умеренные», 7,0–8,5 — «хорошие» и 9,0–10,0 — «отличные улучшения».
Степень клинического клиренса оценивалась для каждого полученного AMN. Были зарегистрированы следующие результаты оценки: «полностью очищено», «не полностью очищено», «без изменений» или «ухудшилось». «Полностью очищенный» определялся как полное отсутствие какой-либо пигментации в обработанном поражении, «не полностью очищенный» определялся как значительно уменьшенная пигментация в обработанном поражении, а «ухудшение» определялось как парадоксальное увеличение пигментации или размера поражения после лечениz.
Также оценивались местные осложнения для каждого пролеченного AMN. К ним относятся гиперпигментация, гипопигментация, стойкая эритема, атрофия и гипертрофические рубцы. Каждый параметр оценивался как «нет», «легкий», «умеренный» или «тяжелый».
Телефонный опрос проводился для всех пациентов через 3 месяца и более после лазерного лечения. Пациентов спрашивали об их общей удовлетворенности процедурой по шкале от 0 до 10 баллов по шкале ВАШ, где 10 представляли наибольшее удовлетворение. Их также спросили о рецидивах поражений (да / нет) и степени поствоспалительной гиперпигментации (PIH), поствоспалительной гипопигментации, атрофических рубцов и гипертрофических рубцов, возникших через 3 месяца после лечения. Последние параметры оценивались как «нет», «легкая», «умеренная» или «тяжелая». Пациентов или опекунов также спросили, порекомендуют ли они эту процедуру другу, стремящемуся удалить аналогичный небольшой распространенный АМН на лице.
Полученные результаты
Были пролечены 18 пациентов с 53 AMN. Средний возраст пациентов составлял 29,4 года (диапазон: от 7 до 63), и каждый пациент лечился в среднем по 3,78 AMN (диапазон: от 1 до 11). Все пациенты имели китайское происхождение и имели тип кожи IV по Фитцпатрику. Все представлены с небольшими распространенными AMN преимущественно на лице. Ни у одного из пациентов не было в личном или семейном анамнезе меланомы или базальноклеточного рака. Все пациенты были жителями Сингапура, в котором постоянный тропический климат.
Глобальная оценка исследователя показала, что 7 из 18 (38,9%) пациентов имели «отличные» результаты и 11 из 18 (61,1%) пациентов имели «хорошие» результаты. Ни один из пациентов не был оценен как «мягкий» или «плохой».
Через 4 недели после лечения 49/53 (92,5%) AMN были полностью удалены клинически, в то время как 4/53 (7,5%) AMN были удалены не полностью. Гистологическая оценка клиренса не проводилась, поскольку эти пациенты ранее выражали свое желание не делать хирургических иссечений на лице. По сравнению с фотографиями до лечения, поражение не было признано неизменным или ухудшившимся. Для четырех AMN, которые были не полностью удалены после 1-й лазерной обработки, была проведена вторая лазерная обработка sAL, в результате которой удалось удалить 3/4 (75%) из них.
Удовлетворенность пациентов лазерным удалением AMN с помощью μsAL была в целом высокой: 9/18 (50%) пациентов сообщили об «отлично» (9,0-10,0 по ВАШ) и 6/18 (33%) сообщили о «хорошо» (7,0-8,0). Два пациента сообщили о рецидиве одного AMN каждый через 3 месяца (т.е. 2/53 очага имели поздний рецидив). Все пациенты сообщили, что начальные побочные эффекты (например, эритема, гиперпигментация, атрофия, гипертрофические рубцы и т. д.) удовлетворительно исчезли со временем. Все пациенты сообщили, что порекомендовали бы эту процедуру другу, стремящемуся удалить небольшие распространенные AMN на лице.
Обсуждение результатов
Небольшие частые АМН на лице встречаются повсеместно, и их удаление обычно требуется по косметическим причинам. Дермоскопическое обследование этих поражений выявляет регулярную пигментную сеть без асимметрии в распределении и никаких тревожных особенностей, таких как сине-белые структуры. При биопсии они часто характеризуются гнездом клеток меланоцитарного невуса вдоль дермо-эпидермального соединения с незначительным или отсутствующим глубоким компонентом дермы. Тщательная клиническая оценка пигментного поражения квалифицированным дерматологом для исключения атипичных признаков с помощью дерматоскопического трехточечного контрольного списка для исключения более серьезной патологии является наиболее важным шагом перед его удалением без дальнейшего гистологического подтверждения. Процедуры, которые доказали свою эффективность при удалении AMN, включают хирургическое иссечение, испарение углекислотным лазером и лечение александритом с модуляцией добротности (QSAL) или лазером Nd: YAG. В то время как иссечение, абляция углекислотным лазером и лечение пигментным лазером QS приводит к небольшому количеству побочных эффектов на коже европеоидов, значительная ПВГ распространена на коже азиатского типа IV.
Наносекундные доменные лазеры, специфичные для пигментов, такие как лазеры QSAL 755 нм и QS Nd: YAG (1064 нм), были с некоторым успехом использованы в лечении AMN. Однако, хотя такие лазеры могут осветлить АМН, они редко удаляют их полностью, особенно после одного сеанса лечения. Неполный ответ AMN на лазерную терапию QS частично объясняется короткой длительностью импульса, которого недостаточно для термического разрушения всех невомеланоцитов. Александритовый лазер в нормальном режиме (миллисекунды) также использовался для лечения AMN, хотя и не полностью, с оставшимися гнездами клеток невуса, обнаруженными в средней и глубокой ретикулярной дерме после гистологического исследования. Путем тщательного выбора плоских или минимально повышенных АМН, которые, вероятно, не имеют или имеют минимальный глубокий дермальный кластер невомеланоцитов, можно достичь высокой скорости клиренса с помощью лазера μsAL с низкой частотой рецидивов.
Лазер AL 100 мкс имеет промежуточную длительность импульса между наносекундным импульсом QS и миллисекундным импульсом в нормальном режиме. Его основное применение — недерматологическая лазерная литотрипсия. Использование этой настройки александритового лазера показало свою эффективность при лечении веснушек и лентиго у восточных пациентов, с меньшим количеством ИПГ, чем лазеры QS. Лазер μsAL также показал свою эффективность в лечении невусов Беккера у 11 корейских пациентов.
В этом исследовании мы демонстрируем, что более 92,5% обработанных AMN были полностью выведены всего за один сеанс с лазером μsAL. Время термической релаксации (TRT) меланосомы составляет 0,25-1,00 мкс, а у меланоцита — 0,1 мкс (100 мкс). Таким образом, увеличенная длительность импульса 100 мкс позволяет лазеру μsAL лучше разрушать невомеланоциты AMNs фототермическими методами по сравнению с фотоакустическими эффектами наносекундных доменных лазеров, специфичных для пигментов QS. Глубина проникновения волны с длиной волны 755 нм составляет 50% при длине волны 1,3 мм, что делает его пригодным для разрушения невомеланоцитов, расположенных в сосочковом и верхнем ретикулярном слое дермы. В то время как TRT меланоцитов составляет 100 мкс, TRT гнезд меланоцитов может отличаться из-за кластеризации клеток. Интуитивно понятно, что TRT гнезд меланоцитов будет больше, чем у меланоцитов, и это может варьироваться в зависимости от фактической патологии (то есть размера и глубины кластера клеток меланоцитов). Мы предполагаем, что суммирование импульсов необходимо для значительного увеличения длительности импульса за пределы TRT меланоцита, чтобы обеспечить разрушение кластеров клеток меланоцитов.
Лечение AMN с помощью лазера μsAL отличается от традиционных методов, поскольку оно включает суммирование импульсов для полного удаления гнезд невомеланоцитов в папиллярном и верхнем ретикулярном слое дермы. Сложенные импульсы можно повторять через 5 мин до тех пор, пока не будет достигнуто клиническое исчезновение любой видимой пигментации. Поскольку лазер μsAL работает за счет фототермической абляции, авторы считают, что остаточная пигментация после первого прохода представляет собой остаточные пигментированные невусы, что требует второй серии суммированных импульсов для очистки и снижения риска рецидива.
Понятно, что могут возникнуть опасения, что такой агрессивный метод может привести к чрезмерному сопутствующему термическому повреждению и последующему рубцеванию, но этого не наблюдалось у пациентов, которых лечили. Мы наблюдали хорошие клинические результаты с минимальным атрофическим рубцеванием в нашей исследуемой популяции. Через 4 недели после лазерного воздействия атрофические рубцы возникли в 15/53 (28,3%) обработанных участках, из которых 14/53 (26,4%) были легкими и 1/53 (1,9%) умеренными. Легкие гипертрофические рубцы наблюдались в 4/53 (7,5%) поражениях, леченных в этом исследовании. Было отмечено, что как атрофия, так и гипертрофические рубцы исчезают со временем и были незначительными к тому времени, когда с пациентами связались для телефонного опроса. Способность управлять пакетными лазерными импульсами для очистки поверхностно расположенных невомеланоцитов может быть объяснена селективностью длины волны 755 нм для меланина. Напротив, такой метод будет считаться неподходящим для CO2 или Er: YAG-лазера, первичным хромофором которого является вода, а наложение лазерных импульсов приведет к значительному сопутствующему тепловому повреждению и нежелательному более глубокому разрушению тканей и рубцеванию.
Наше исследование показало 4/53 (7,5%) случаев неполного выздоровления, заметного через 4 недели, и 2/53 (3,7%) поражений, рецидивирующих через 3 месяца. Не полностью очищенные поражения можно лечить снова с 75% вероятностью излечения после 2-го сеанса с помощью лазера μsAL.
Выбор очага поражения является ключом к успешному лечению небольших распространенных AMN с помощью лазера μsAL. По мнению и опыту авторов, AMN на лице, которые имеют небольшие размеры (менее 5 мм в диаметре), плоские или минимально приподнятые и имеют коричневато-коричневый цвет, наиболее эффективно удаляются с помощью лазерной терапии μsAL. Это связано с тем, что невомеланоциты расположены поверхностно вблизи дермо-эпидермального перехода, а также в сосочковом и верхнем ретикулярном слое дермы. Напротив, AMN, невусные клетки которых расположены глубже в дерме, имеют тенденцию к большему диаметру (> 5 мм), имеют значительное возвышение поверхности и очень темные или серые по цвету. Последние плохо поддаются лечению лазерной абляцией. При таких поражениях предпочтительнее хирургическое удаление.
В нашем центре стандартное лечение небольших распространенных меланоцитарных невусов на лице включает иссечение и абляцию CO2 -лазером. Иссечение приводит к образованию линейного рубца, а абляция с помощью CO2 -лазера приводит либо к образованию слегка гипертрофического рубца, либо к атрофическому рубцу. В этом исследовании изучается эффективность лазера 100 мкс AL при удалении небольших распространенных меланоцитарных невусов на лице. По опыту авторов, побочные эффекты этого метода были аналогичны абляции с помощью CO2 -лазера. Хотя миллисекундный александритовый лазер (msAL) также дает положительные клинические результаты при лечении CMN, этот метод не был доступен в нашем центре.
Ограничения этого исследования включают относительно небольшое количество пациентов, поскольку это была новая процедура. Кроме того, отдаленные последствия (более 3 месяцев), хотя и незначительные, были оценены субъективно с помощью телефонного интервью. Хотя вызов пациентов для формальной клинической оценки был бы идеальным вариантом, многие пациенты полностью избавились от поражений после одного сеанса, и их уже давно выписали из больницы. Еще одним недостатком этого исследования является отсутствие гистологической оценки очищения неоклеточных гнезд после лечения, и оценка очищения основывалась исключительно на клинических данных. Пациенты, которые выбрали лечение лазером μsAL, с самого начала не хотели делать биопсию лица и, следовательно, не подвергались этой форме оценки.
Таким образом, комплексная лазерная терапия μsAL является эффективным методом удаления тщательно отобранных небольших распространенных AMN на лице. Это удобно, поскольку для большинства пациентов требуется всего один сеанс, а риск поствоспалительных пигментных изменений невелик. Пациентам, которые выбирают эту процедуру, следует посоветовать ожидать некоторой легкой атрофии обработанной кожи, которая со временем улучшается. Хорошие результаты для небольших распространенных AMN были также получены с помощью короткоимпульсного эрбиевого: YAG-лазера и QS Nd: YAG-лазера для азиатской кожи. Будущие непосредственные исследования, сравнивающие эти лазеры, лазер μsAL, лазер msAL и лазер на углекислом газе, будут полезны для определения предпочтительного лазера для удаления лицевых AMN у азиатских пациентов.