Отчет по делу
35-летний чернокожий мужчина с сахарным диабетом обратился в нашу клинику в июле 1999 года с двухлетней историей алопеции и болотистой кожей головы с кистами и пустулами. Ранее он получал 40 мг изотретиноина в день в течение 3 месяцев и 25 мг дапсона в день в течение 2 месяцев с минимальным улучшением. Пероральный прием антибиотиков оказался неэффективным. Пациент жаловался на то, что его состояние не только было некрасивым, но и постоянно неудобным.
Физикальное обследование его кожи головы выявило пятнистую рубцовую алопецию на макушке и затылке с различной дисхромией. Отмечены многочисленные пустулы, кисты и эрозии.
Был взят образец пункционной биопсии, который продемонстрировал уменьшение количества фолликулов с рубцами, разрывом фолликула и скоплениями нейтрофилов. Эти особенности совместимы с отслаивающимся целлюлитом волосистой части головы.
Пациента лечили 100 мг изотретиноина в день в течение 5 месяцев, что привело к уменьшению состояния, но не к полной ремиссии. Три месяца спустя состояние обострилось, и его снова лечили изотретиноином в течение дополнительных 2 месяцев с небольшим улучшением. Было начато лечение колхицином, 0, 6 г два раза в день, но было прекращено через 2 месяца из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Отмечено умеренное улучшение. Однако после прекращения медикаментозного лечения кисты и эрозии вернулись. В последующие 6 месяцев состояние пациента ухудшилось и было связано с усилением дискомфорта. Его лечили азатиоприном, метотрексатом, дапсоном, кетоконазолом, цефалексином и кларитромицином от кожного заболевания и целекоксибом и габапентином от связанной с ним боли.
Терапевтический вызов
Пациенту предложили рентгеновскую эпиляцию, но он отказался, сославшись на опасения по поводу долгосрочного риска кожных злокачественных новообразований. Поскольку воспалительная реакция сосредоточивалась вокруг волосистой части тела пациента, было предпринято удаление проблемных придаточных структур.
Решение
Были выбраны тестовые области на пораженных фолликулах кожи головы и незатронутых фолликулах правой нижней челюсти, которые обрабатывались диодным лазером с длиной волны 800 нм с активно охлаждаемым сапфировым наконечником. Плотность энергии 10, 15, 20, 23, 26 и 29 Дж / см2 была проверена на отдельных участках с размером пятна 9 × 9 мм и длительностью импульса 30 миллисекунд. Через 2 недели после лечения не было никаких признаков текстурных или цветовых изменений, и для использования по всей коже черепа была выбрана плотность потока 29 Дж / см2. Кожа головы пациента была выбрита и обработана с перекрытием на 10%. Пакеты со льдом прикладывались по мере необходимости в первые 24 часа для лечения постпроцедурных боли и отека. Мазь с антибиотиком наносили на любые участки с корками, а мазь с предикарбатом применяли для стойкого дискомфорта. Лечение всеми системными препаратами было прекращено за 6 недель до лазерного лечения. Пациент прошел 4 сеанса лечения с интервалом в 4 недели, чтобы дать достаточно времени для оценки возобновления роста обработанных фолликулов.
Отмечена значительная эпиляция и резкое уменьшение дискомфорта пациента от болезни. Через 6 месяцев его состояние было спокойным, возобновления роста волос не было.
Обсуждение исследования
Расслаивающий целлюлит волосистой части головы, также известный как абсцедирующий перифолликулит или болезнь Хоффмана, обычно поражает молодых чернокожих мужчин, хотя это состояние описано у белых. В сочетании с конглобатными угрями и гнойным гидраденитом это одно из состояний так называемая триада окклюзии фолликулов, или, если рассматривать пилонидальный синус, тетраду окклюзии фолликулов. Фолликулярная задержка кератогенных материалов предполагает основной патологический механизм этих состояний. Иммунологическая атака на смещенные фолликулярные или волосистые антигены в глубоких слоях дермы может иметь место. Пациенты изначально присутствуют с твердыми или колеблющимися узелками на коронке и затылке, которые впоследствии образуются носовые ходы и сообщаются с поверхностью кожи. Вторичная инфекция является обычным явлением, а также вызывает значительный дискомфорт и смущение. Волосяные фолликулы разрушаются с последующей стойкой рубцовой алопецией. В давних случаях сообщалось о плоскоклеточном раке.
Определение наилучшего лечения этого состояния вызывает разочарование. Применялись системные антибиотики, рентгеновская эпиляция, системные стероиды, сульфат цинка, периодическое дренирование флуктуационных опухолей и иссечение с трансплантацией. описано. В последнее время изотретиноин стал предпочтительным методом лечения. Препарат следует назначать в дозе 1 мг / кг в день в течение как минимум 4 месяцев после того, как заболевание станет клинически неактивным.
Теория, лежащая в основе лазерной эпиляции, основана на избирательном фототермолизе целевых фолликулов за счет выбора длины волны, которая хорошо поглощается меланином (от 400 до 1000 нм), но плохо поглощается другими естественными хромофорами, такими как гемоглобин и вода, с наиболее проникающими длинами волн в диапазоне от 600 до 1200 нм. Использование длины волны 700 нм приводит к значительному поглощению меланином базального слоя и непреднамеренному повреждению кожи во время удаления волос. Длительность лазерного импульса должна быть меньше или равна времени тепловой релаксации мишени. Это позволяет нагревать фолликул, не затрагивая окружающие ткани. Время тепловой релаксации волосяного фолликула человека оценивается в пределах 40 и 100 миллисекунд. Нарушение эпидермального меланина улучшается путем выбора длительности импульса, превышающей время термической релаксации эпидермиса, которое, по оценкам, составляет от 3 до 10 миллисекунд. Повреждение поверхностной кожи также можно ограничить путем охлаждения поверхности во время лечения. Поглощение нижележащим оксигемоглобином кожными кровеносными сосудами сводится к минимуму за счет давления на наконечник лазера, когда он находится в контакте с кожей. Было разработано несколько систем лазерной эпиляции, включая рубиновый лазер (694 нм), импульсный диодный лазер (800 нм), Nd: YAG-лазер (1064 нм), александритовый лазер (755 нм) и источник интенсивного импульсного света (590-1200 нм).
Крупнейшее на сегодняшний день исследование с использованием импульсного диодного лазера для удаления волос включало лечение 38 мужчин и женщин на разных участках и с различными типами кожи по Фитцпатрику (включая типы V и VI). Средняя плотность потока энергии составила 33,4 Дж / см2 при длительности импульса от 5 до 20 миллисекунд. Пациентам было проведено до 4 процедур. Пятьдесят девять процентов сообщили о «редком» возобновлении роста при среднем сроке наблюдения 8,7 месяцев. Те, кто лечился с плотностью энергии выше 30 Дж / см2, испытали более сильное выпадение волос, чем те, кто лечился с плотностью энергии ниже 30 Дж / см2. Многократные процедуры дали аддитивный эффект. Не было зарегистрировано случаев инфекции, структурных изменений, дисхромии или рубцевания. Отросшие волосы становились тоньше и светлее.
Использование этого лазера у пациентов с фолликул-ассоциированным заболеванием было описано у 10 женщин с псевдофолликулитом усиков лица, шеи, паха и подмышечной впадины. Использовался импульсный диодный лазер с длиной волны 810 нм с размером пятна 9 мм. Длительность импульса поддерживалась постоянной на уровне 20 миллисекунд с плотностью энергии от 30 до 38 Дж / см2. Три сеанса лечения проводились с интервалом от 6 до 8 недель. Все пациенты сообщили о снижении плотности волос более чем на 50% и образовании папул и пустул более чем на 75% через 2 месяца после последнего лечения. У двух пациентов с ассоциированной гиперпигментацией и фиброзными папулами также наблюдалось общее улучшение.
Рассечение целлюлита кожи головы часто является болезненным и трудно поддающимся лечению заболеванием. У пациентов, не отвечающих на более консервативные методы лечения, следует рассмотреть возможность лазерной эпиляции.