Мы с интересом читаем исследование Kar, et al. и учитывая исследования с использованием лазеров и тройных комбинированных кремов (ТК) и продолжающиеся, неизменно бесполезные попытки справиться с этим упорствующим расстройством, мы чувствуем, что пришло время сосредоточиться на относительных достоинствах различных модальностей меланодермии. Фундаментальный критерий оценки в значительной степени субъективной (индекс тяжести области мелазмы, MASI) и объективной (мексаметр) оценки имеет решающее значение для логической интерпретации результатов, но, вероятно, более важным является пигмент кожи, который имеет огромное значение в результатах исследования любого лазера на пигментированной коже, включая меланодермию.
Для пигментированной кожи результаты не так хороши, как для западных типов кожи, поскольку пигмент в эпидермисе изменяет динамику лазерной физики. В исследовании разница в улучшении группы пилинга (40,44%) и группы лазера с низкой плотностью потока энергии (47,93%) существенно не различалась, хотя, по-видимому, достигла статистической значимости. Было бы полезно узнать, на каком заседании возникла эта разница, и статистическое сравнение между двумя группами не упоминается во множестве таблиц в тексте, что, вероятно, является упущением. Эти результаты контрастируют с аналогичным исследованием с участием корейских пациентов, у которых заметно более светлый оттенок кожи, чем у индейцев. Здесь дизайн разделенного лица использовался для сравнения эффектов пилинга на основе гликолевой кислоты (GA) с лазерами Q-Switched Nd: YAG и группой пилингов с GA. Это исследование на корейской популяции (более светлый тип кожи) должно было логически дать превосходные результаты, но было замечено только улучшение на 32,6–37,4% с использованием показаний мексаметра и модифицированного MASI, по сравнению с 22% и 16,7%, соответственно, с только лазером. Это исследование представляло собой исследование расщепленного лица, в нем использовался объективный инструмент и парадоксально лучшие результаты для индийской кожи с использованием только пигментного лазера (40,44% против 22%) и еще более замечательные результаты в группе пилинга (40,44%) отчасти может быть связано с инструментом субъективной оценки MASI. Необъяснимо, но результаты, достигнутые в группе пилинга (40,44%) Kar et al. сопоставимы с большинством лазерных вмешательств при меланодермии, которые в основном используются для более светлых типов кожи.
Хотя пилинг рекламируется как полезное вмешательство, это универсальный «практический» опыт, что без кремов TC результаты не будут значительными, особенно для пигментированной кожи. Вероятно, это настолько глубокий пилинг (на уровне сосочкового слоя дермы), который полезен в обычных случаях смешанной кожной меланодермии, но трудно использовать для индийской кожи, поскольку они могут вызвать глубокую поствоспалительную гиперпигментацию. Эрбиевый YAG (Er:YAG) лазер с калиброванной глубиной дозы (1 мкДж см 2 5 мкм) использовался в трех случаях для нацеливания на пигмент в случаях меланодермии с неутешительными результатами, хотя лазерный пилинг считается лучше, чем химический. Хотя исследование, проведенное в Индии, показало, что пилинг GA с кремом TC уступает пилингу GA, этому исследованию препятствовали плохой дизайн и оценка, поскольку оно проводилось в эпоху, когда дерматология, основанная на доказательствах, не была в моде. Более того, он полностью полагался на «субъективные» оценки MASI. Херли и др. провели первое рандомизированное контролируемое исследование с раздвоенным лицом без участия исследователей и сравнили использование одного гидрохинона с пилингами гидрохинон плюс GA в гомогенной (латиноамериканской) популяции с использованием объективных (фотография, показания мексаметра и MASI) и субъективных критериев. Авторы обнаружили, что, хотя комбинация GA и гидрохинона (HQ) улучшала меланодермию, не было значительных различий в осветлении кожи между режимами. Эта широко доступная статья продемонстрировала очевидный факт, что, вероятно, результаты 4% HQ лучше, чем используемые химические пилинги. Вероятно, не требуется исследования, чтобы доказать, что крем TC будет иметь лучшие результаты по сравнению с химическим пилингом! Это подчеркивается исследованиями, в которых ТС комбинируют и сравнивают с лазерами, и было обнаружено, что они дают лучшие результаты, что, вероятно, ставит под вопрос ненужное использование лазеров при мелазме. Фактически, когда TC использовались с лазерами, результаты были лучше, что, вероятно, из-за эффекта приготовления TC! Исследование Wind, et al. показали, что эффекты крема TC, вероятно, столь же эффективны или превосходят действие используемого лазера!
Лазеры, применяемые при мелазме, обычно представляют собой специфические для пигментов лазеры (лазеры с модуляцией добротности и длинноимпульсные лазеры, а также система интенсивного импульсного света [IPL]). Хотя эти системы более эффективны для эпидермального подтипа, они имеют ограниченный успех в терапии кожной меланодермии и смешанного типа, которые составляют большинство пациентов с пигментированной кожей. «Лазерное тонирование» включает использование пятна большого размера и лазера Nd: YAG 1064 нм с модуляцией добротности (QS) с малой плотностью потока энергии (размер пятна 6-8 мм, 1,6-2,3 Дж см 2) при лечении меланодермии. В этой терапии есть две проблемы, первая заключается в том, что успех был в основном ограничен более светлыми типами кожи, а лазер Nd: YAG имеет небольшой размер пятна, а его частота обеспечивает перекрывающееся и равномерное применение лазера. Более того, длительное лечение может привести к пятнистой депигментации, с которой трудно справиться, особенно с индийскими типами кожи. Кроме того, может произойти рецидив меланодермии и, в некоторых случаях, отскок. Лечение дополнительно осложняется частыми случаями поствоспалительной гиперпигментации и быстрым рецидивом при воздействии солнечного света.
Другой подход шлифовка поверхности с помощью импульсного лазера CO2 или Er:YAG в сочетании с лазером с модуляцией добротности, специфичным для пигментов, что позволяет удалить как эпидермальный, так и дермальный меланин. Наш опыт отражает взгляды других авторов о том, что глубокое повреждение эпидермиса стимулирует меланоциты на периферии, что приводит к поствоспалительной гиперпигментации. Голдберг использовал комбинированную терапию с использованием красных и инфракрасных светодиодов в течение 15-20 минут после каждой процедуры IPL, чтобы уменьшить количество рецидивов. Мы использовали IPL (три случая), QS Nd: YAG (два случая), дробный Er: Yag (семь случаев) и абляционный Er: YAG (два случая), но результаты были временными и быстро повторялись.
«Новый ребенок в блоке» это фракционная шлифовка, которая в первоначальных исследованиях давала хорошие результаты, но наш анализ отражает распространенное мнение о том, что фракционная шлифовка не привела к полному удалению аномальных меланоцитов в пораженной коже, и ее роль заключается в дополнении других технологий. Хотя фракционный рубиновый лазер был исследован для лечения мелазмы у корейских пациентов со светлой кожей, он является дополнением к множеству существующих лазерных устройств, и отсутствие долгосрочных результатов не предвещает ничего хорошего для лазерной промышленности. Большинство плодотворных результатов в терапии меланодермии либо усиливаются, либо являются следствием использования кремов TC на лазерах и пилингах и обязательно включить «руку» с помощью кремов TC, тогда этот практический факт будет подчеркнут. Битва между меланоцитами и «человеком» еще предстоит выиграть, и, вероятно, мелазма является отчасти проявлением компенсации природы для географических регионов с высоким тропическим ультрафиолетовым потоком, и, таким образом, попытки лечения редко бывают эффективными. Следует подчеркнуть, что научно обоснованная литература по-прежнему полностью посвящена кремам для ТК, и их рациональное использование является наиболее экономически эффективным вмешательством.Химические пилинги и лазеры это просто «косметика», добавки, рентабельность которых является оправданием их ограниченного использования, особенно на пигментированной коже в тропических странах, таких как Индия.