Предпосылки: Неинвазивные методы омоложения кожи быстро становятся стандартом в лечении легких морщинок и общего тонирования кожи. С разной степенью успеха использовались несколько длин волн и режимов лазера, включая длины волн 532 нм, 585 нм, 1064 нм, 1320 нм, 1450 нм и 1540 нм.
Цели: Оценить комбинированный метод с использованием длинноимпульсного 532-нм калия-титанилфосфатного (KTP) лазера и длинноимпульсного 1064-нм Nd: YAG-лазера, отдельно и в комбинации, для неинвазивного фотоомоложения, тонирования кожи и увеличения выработки коллагена, а также установить эффективность и степень успеха.
Дизайн: Проспективное нерандомизированное исследование с продолжительным периодом наблюдения.
Методы: В общей сложности 150 пациентов с типами кожи I – V получали лечение с помощью длинноимпульсного лазера KTP 532 нм и длинноимпульсного лазера Nd: YAG 1064 нм, отдельно и в комбинации. Для лазера KTP 532 нм плотность энергии варьировалась от 7 до 15 Дж / см2 при длительности импульса от 7 до 20 миллисекунд с наконечником 2 мм и от 6 до 15 Дж / см2 при длительности импульса от 30 до 50 миллисекунд с Наконечник 4 мм. Плотность энергии 1064-нм Nd: YAG-лазера была установлена на уровне от 24 до 30 Дж / см2 для 10-миллиметрового наконечника. Эти энергии передавались при длительности импульса от 30 до 65 миллисекунд. Все субъекты лечились не менее 3 раз и не более 6 раз, в зависимости от уровня удовлетворенности пациентов, с ежемесячными интервалами и наблюдались в течение 18 месяцев после последнего лечения.
Основные критерии оценки результатов: Всех пациентов попросили заполнить «шкалу тяжести», по которой отмечались покраснение, пигментация, морщины, тон / плотность кожи, текстура и удовлетворенность пациентов до и после каждого лечения. Покраснение, пигментация, морщины, тон кожи / плотность и текстура также оценивались врачом и другим наблюдателем.
Результаты: После 3-6 процедур у 50 пациентов, получавших только 532-нм лазер KTP, было отмечено улучшение покраснения и пигментации на 70-80%, тонуса / подтяжки кожи на 30-50%, текстуры кожи на 30-40% и от 20% до 30% в морщинах. Еще 50 пациентов, получавших только 1064-нм Nd: YAG-лазер, показали улучшение покраснения от 10% до 20%, пигментации от 0% до 10%, тона / подтяжки кожи от 10% до 30%, улучшения состояния кожи на 20-30% и текстуры кожи и от 10% до 30% морщин. Третья группа из 50 пациентов, получавших как KTP, так и Nd: YAG лазеры, показала улучшение покраснения и пигментации на 70-80%, тонуса / подтяжки кожи на 40-60%, текстуры кожи на 40-60% и 30 от% до 40% в морщинах. Образцы биопсии кожи, взятые с интервалами в 1, 2, 3 и 6 месяцев, показали образование нового коллагена.
Выводы: У всех 150 пациентов наблюдалось улучшение внешнего вида морщин от легкого до умеренного, умеренное улучшение тонуса и текстуры кожи, а также значительное уменьшение покраснения и пигментации. Использование одного только лазера КТР давало результаты, превосходящие результаты лазера Nd: YAG. Результаты комбинированного лечения с использованием обоих лазеров KTP и Nd: YAG были немного лучше, чем результаты, достигнутые с помощью одного только лазера.
Механизм неинвазивных или неабляционных лазерных процедур включает прохождение лазера через эпидермис без какого-либо значительного или повреждающего воздействия и нанесение теплового повреждения нижним слоям дермы, тем самым стимулируя выработку коллагена и приводя к более плотной коже. Используемые длины волн варьировались от 585 до 1540 нм, а также многоволновый интенсивный импульсный свет, доставляемый лампой-вспышкой на глубину проникновения намного больше, чем у лазеров на диоксиде углерода или эрбиевого YAG (Er: YAG) лазера.
Андерсон и Пэрриш постулировали, что избирательный фототермолиз можно предсказать, выбрав подходящую длину волны, длительность импульса и энергию импульса для конкретной цели. При поражении сосудов хромофором (мишени) является оксигемоглобин. Пиковое поглощение световой энергии оксигемоглобином составляет приблизительно 418, 542 и 577 нм. Меланин более эффективно поглощает свет с более короткими длинами волн в диапазоне от 250 до 1200 нм. Длина волны 532 нм избирательно воздействует на гемоглобин и меланин. Хромофоры для излучения 1064 нм — это в порядке убывания меланин, гемоглобин и вода. Однако коэффициент поглощения этих хромофоров для длины волны 1064 нм относительно ниже, чем для других длин волн. Меньшее поглощение меланином и гемоглобином уравновешивается большей глубиной проникновения, что фактически делает ближнюю инфракрасную область идеальной для избирательного нагрева кожи.
Преимущество комбинирования двух различных лазерных методов состоит в том, что можно бороться со многими элементами фотоповреждения и фотостарения, а не только с уменьшением морщин, что является только 1 видимым компонентом фотоповрежденной кожи. Фотоповреждения — это результат длительного воздействия ультрафиолетового света, приводящего к повреждению эпидермиса и дермы с соответствующими гистологическими и клиническими изменениями. Использование устройства для неабляционной шлифовки для выборочного лечения морщин на лице затрагивает только один аспект фотоповреждения. Общий эффект гораздо более удовлетворительный, если лечить все видимые признаки фотоповреждения и фотостарения (например, телеангиэктазии, лентиго, солнечный эластоз и морщины). Кроме того, комбинация двух разных лазеров создает больший синергетический эффект на стимуляцию коллагена, чем может быть достигнут одним лазером, что приводит к превосходному тонизированию, улучшению текстуры и уменьшению морщин.
Настоящее исследование является первым, в котором оценивается методика с использованием длинноимпульсного 532-нм калия-титанилфосфатного (KTP) лазера и длинно-импульсного 1064-нм Nd: YAG-лазера, отдельно и в комбинации, для неинвазивного фотоомоложения и тонирования кожи / усиления выработки коллагена, а также установить эффективность и степень успеха в большой когорте пациентов с долгосрочным наблюдением.
Методы и материалы
Предварительные исследования
Предварительные исследования проводились следующим образом: (1) 2 пациента получали 3 сеанса лечения лазером KTP 532 нм с интервалом в месяц на одной стороне лица, в то время как контралатеральная сторона служила контролем; (2) 2 пациента получили 3 лечения лазером Nd: YAG 1064 нм на одной стороне лица, в то время как контралатеральная сторона служила контролем; (3) 2 пациента получили 3 лечения комбинацией KTP и Nd: YAG лазера на одной стороне лица, в то время как контралатеральная сторона служила контролем; (4) 2 пациента прошли 3 процедуры с использованием лазера KTP на одной стороне лица и Nd: YAG — на другой; (5) 2 пациента получили 3 курса лечения с использованием лазеров KTP и Nd: YAG, комбинированных на одной стороне лица и только KTP на другой; и (6) 2 пациента получили 3 курса лечения с использованием лазеров KTP и Nd: YAG, комбинированных с одной стороны, и только Nd: YAG с другой. На основании результатов предварительных исследований было проведено большое проспективное исследование с долгосрочным наблюдением. Результаты предварительных исследований были аналогичны результатам большого проспективного исследования.
Другая группа из 6 пациентов получила от 3 до 6 процедур с применением комбинированных лазеров KTP и Nd: YAG, примененных к периорбитальной области только на одной стороне лица, и тех же лазеров, примененных ко всей контралатеральной половине лица. Сторона, получавшая лечение на всей половине лица, продемонстрировала улучшенное уменьшение и уплотнение периорбитальных морщин по сравнению со стороной, получавшей только периорбитальную обработку.
Первичное исследование
В исследование были включены 150 пациентов в возрасте от 25 до 85 лет (средний возраст 48 лет) с типами кожи по Фитцпатрику с I по V. Субъекты были исключены, если они использовали пероральные ретиноиды в течение последнего года, имели в анамнезе светочувствительность или ожидали использования других методов омоложения кожи во время лечения или периода последующего наблюдения. Пациенты также были исключены, если они были беременны, предрасположены к гипертрофическим рубцам или келоидам или имели в анамнезе косметические процедуры для лица, влияющие на обрабатываемые области в течение последних 2 лет (например, ботулинический токсин, коллаген, дермабразия, химический пилинг, лазерная шлифовка или подтяжка лица). Пациенты с активным кожным заболеванием на участках лечения (например, псориазом, раком или аутоиммунным заболеванием) также были исключены из исследования.
Все пациенты получили полную информацию о лечении и подписали формы информированного согласия. Ни одному пациенту не применялось местное предварительное лечение. Уход за кожей после процедуры состоял из мягкого очищающего средства, увлажняющего крема и солнцезащитного крема. Пациентам было рекомендовано наносить мазь мометазона на любые красные, уплотненные или опухшие участки в течение 2 дней только в случае необходимости; холодные компрессы использовались для снятия тепла и отека.
Пациенты с герпесом или волдырями в анамнезе получали 10-дневный курс валацикловира (Valtrex; GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC), 500 мг два раза в день, начиная за 24 часа до процедуры в качестве профилактики инфекции простого герпеса. Гидрохинон и третиноин применялись пациентами с пигментными нарушениями.
Перед лечением пациенты удалили весь макияж. В этом исследовании использовали тройной анестезирующий гель для местного применения, состоящий из 20% бензокаина, 6% лидокаина и 4% тетракаина (далее «гель BLT»; American Health Solutions Pharmacy, Лос-Анджелес, Калифорния). Пациентам предлагали местную анестезию, что было наиболее приемлемо. По мере того, как они привыкли к последующему лечению, все больше пациентов предпочитали не получать местное лечение и по-прежнему считали процедуру вполне переносимой. Были приняты меры, чтобы избежать контакта геля BLT с глазами. Непосредственно перед лечением гель BLT удаляли.
Во время процедуры использовался охлажденный бесцветный связующий гель для защиты эпидермиса и для облегчения скольжения охлаждающего наконечника по поверхности кожи. Пациентов лечили в положении лежа на спине с защитными очками для глаз. Всем пациентам обрабатывали все лицо на каждом сеансе.
Были сделаны фотографии каждого пациента до и после каждого лечения. Пятнадцать пациентов были отобраны для проведения серийных биопсий. Четырехмиллиметровая пункционная биопсия была выполнена в преаурикулярном, постаурикулярном и внутреннем отделах руки. Образцы были взяты на расстоянии не менее 2 см друг от друга, чтобы гарантировать, что заживление ран биопсии не повлияет на соседние участки биопсии. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином. Окрашивание Verhoeff-van Gieson также использовалось для выделения эластичных волокон.
Для этих процедур использовались длинноимпульсные лазеры KTP 532 нм и длинноимпульсные Nd: YAG 1064 нм. В обоих лазерах используется сапфировое окно, через которое циркулирует вода с температурой от 2 ° C до 6 ° C, обеспечивая непрерывное контактное охлаждение. Отражающая оптика стенок наконечника 10 мм отражает отраженные от кожи фотоны обратно в ткань (рециркуляция фотонов). В результате этого рециркуляции фотонов общая энергия, приложенная к ткани, по оценкам, увеличивается примерно в 1,5 раза.
Всего 150 пациентов получили лечение в 3 группах: 50 пациентов лечились только лазером с длиной волны 532 нм; 50 человек лечились только лазером с длиной волны 1064 нм; и 50 были обработаны обоими лазерами одновременно. Пациенты с типами кожи от I до IV по Фитцпатрику были включены в эту оценку для первой и третьей групп с использованием лазера с длиной волны 532 нм, а пациенты с типами кожи от I до V — для группы с использованием лазера с длиной волны 1064 нм. Это ограничение типа кожи было необходимо, потому что излучение лазера KTP хорошо поглощается меланином и может быть проблематичным при лечении более темных типов кожи. Только длинноволновый Nd: YAG-лазер можно безопасно применять для кожи типов V и VI.
В каждой группе проводилось от 3 до 6 процедур с интервалами между обработками от 4 до 6 недель. Количество процедур зависело от уровня удовлетворенности пациентов. Все пациенты заполнили «шкалу степени тяжести», используя шкалу от 0 до 10, чтобы оценить покраснение, пигментацию, морщины, тон / подтяжку кожи, текстуру кожи и общее удовлетворение перед первой процедурой, после каждой процедуры и при трехкратной оценке, 6- и 12-месячное наблюдение после последнего курса лечения. В общей сложности 94 пациента (63%) находились под наблюдением до 18 месяцев. Покраснение, пигментация, морщины, тон / плотность кожи и текстура также оценивались с использованием той же шкалы врачом и другим наблюдателем. Оценки выставлялись после просмотра сравнительных фотографий.
Группа пациентов, получавших только KTP-лазер, сначала была обследована на предмет солнечного повреждения, телеангиэктатических сосудов и других дефектов кожи. Было 25 пациентов с типом кожи I и II и 25 пациентов с типом кожи III и IV. Первый проход был сделан с помощью 2-миллиметрового наконечника для удаления отдельных поражений, таких как лентиго и телеангиэктазии. Желаемыми конечными точками были побледнение сосудистых поражений и небольшое побеление пигментных поражений.
Параметры лазера были установлены на уровне от 10 до 20 миллисекунд и от 10 до 15 Дж / см2 для телеангиэктазий и от 7 до 10 миллисекунд и от 7 до 10 Дж / см2 для лентиго. После того как отдельные пятна и изменения цвета были индивидуально обработаны, использовался 4-миллиметровый наконечник с контактным охлаждением на 30–50 миллисекундах и от 6 до 15 Дж / см2 (в зависимости от типа кожи) «мазком» или «подметанием» по всей поверхности лица, применяя от 2 до 4 проходов по участкам с большим повреждением. Это было сделано, чтобы выровнять цвет кожи всего лица. Сразу после процедуры на лицо помещали пакеты со льдом на 15-20 минут, после чего на обработанные участки наносили мазь мометазона.
Вторую группу пациентов лечили только с использованием длины волны Nd: YAG. В эту группу вошли 25 пациентов с типом кожи I и II, 20 пациентов с типом кожи III и IV и 5 пациентов с типом кожи V. Наконечник размером пятна 10 мм с сапфировым окном контактного охлаждения при 5 ° C доставлял от 30 до 30 ° C. 65-миллисекундные импульсы от 24 до 30 Дж / см2 (в зависимости от типа кожи, выраженности морщин и анатомической области). Наконечник наносился на все лицо мазком. На каждом сеансе обрабатывали все лицо, за исключением некоторых мужчин, которые предпочли избегать обработки области бороды из-за возможного выпадения волос.
Третью группу пациентов лечили комбинацией двух лазеров. В эту группу вошли 25 пациентов с типом кожи I и II и 25 пациентов с типом кожи III и IV. Исключались пациенты с типом кожи V или VI. Все пациенты в этой группе лечились лазером KTP на все лицо точно в соответствии с протоколом первой группы, после чего сразу же следовала обработка Nd: YAG на все лицо, как описано в протоколе для второй группы.
У всех пациентов, прошедших лечение, были приняты определенные меры предосторожности в области вокруг глаз. Установлены внешние наглазники. Были приняты меры, чтобы всегда оставаться за пределами орбитального края, обрабатывая область над бровью и за пределами бокового угла глазной щели. Для лечения нижних век кожа отводилась вниз от нижнего века, а лазерный луч всегда направлялся от глазного яблока и ниже подглазничного края. У пациентов с тяжелыми периорбитальными морщинами перед обработкой периорбитальной области с помощью КТР вставляли внутренние глазные щитки роговицы. Это никогда не было сделано с Nd: YAG, потому что это настолько глубоко проникающая длина волны, что даже внутренние глазные щиты не будут защищать.
При длине волны 1064 нм внутрь ротовой полости пациента помещали марлю для защиты зубов и пломб. Кроме того, некоторые области, такие как истончение височной области и области лба, лечились более консервативно или избегались. Для статистического анализа использовались χ2 и парные t-критерии для сравнения групп с критическим значением P 0,05.
Полученные результаты
Первую группу из 50 пациентов лечили только лазером КТР. После 3-6 процедур они показали улучшение покраснения и пигментации на 70-80%, тона / подтяжки кожи на 30-50%, текстуры кожи от 30% до 40%, морщин на 20-30% и 80%. От% до 100% удовлетворенности пациентов. Вторую группу из 50 пациентов лечили только лазером Nd: YAG. Они показали улучшение покраснения от 10% до 20%, пигментации от 0% до 10%, тона / подтяжки кожи от 10% до 30%, текстуры кожи от 20% до 30%, морщин от 10% до 30% и 60%. % до 80% удовлетворенности пациентов. Третья группа, обработанная лазерами KTP и Nd: YAG, показала улучшение покраснения и пигментации от 70% до 80%, тона / подтяжки кожи на 40-60%, текстуры кожи от 40% до 60%, текстуры кожи на 30% до 40% морщинок и 80-100% удовлетворенности пациентов. Статистически значимое улучшение во всех категориях наблюдалось во всех 3 группах (P <0,001 для всех). Кроме того, наблюдались статистически значимые различия между 3 группами: комбинация KTP и Nd: YAG давала лучшие результаты, чем любая из них, использованная отдельно, и только KTP превосходил только Nd: YAG.
Показано типичное улучшение покраснения, телеангиэктазий, пигментации, тонирования / подтяжки, текстуры, мелких морщин и размера пор после серии процедур на всем лице с использованием комбинированных лазеров KTP и Nd: YAG.
Образцы биопсии кожи, взятые с интервалами в 1, 2, 3 и 6 месяцев, показали образование нового коллагена и эластина. У четырех пациентов были выполнены серийные биопсии обоих внутренних плеч в следующей последовательности: до лечения (контрольный участок), сразу после лечения, через 1 неделю, 1 месяц, 2 месяца, 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев после 1 процедуры и 6 обработок только KTP, только Nd: YAG и комбинированными KTP и Nd: YAG. Образцы ткани взяты из внутренних рук 51-летней женщины и являются репрезентативными для всех образцов. Новый коллаген наблюдался не только в сосочковом слое дермы, но и по всей толщине ретикулярной дермы. Сосочковый слой дермы и кожный коллаген были намного толще, более плотно упакованы, более организованы и расположены горизонтально, а также содержали новые эластичные волокна. Количество коллагена и эластина увеличилось более чем вдвое после 6 процедур с комбинацией KTP и Nd: YAG. Также было увеличение нижележащих кровеносных сосудов, поддерживающих кожу.
По сравнению с контрольным участком без обработки, образец из участка, который подвергся 6 обработкам вместе с лазерами KTP и Nd: YAG, имел более плотные, более плотно упакованные волокна, связанные в более параллельном массиве. Были проведены измерения зоны нового коллагена, образовавшейся в сосочковом слое дермы, и всей дермы, простирающейся от базальной мембраны до начала подкожно-жировой клетчатки в образцах, которые подверглись 6 обработкам только KTP и 6 обработкам только Nd: YAG и 6 KTP и Комбинированные методы лечения Nd: YAG. Очевидно, что количество образовавшегося коллагена намного больше после комбинированной терапии и с большим количеством проходов. Сосочковая дермальная зона нового коллагена в среднем составляла от 100 до 200 мкм. Наблюдаются полосы нового коллагена, образовавшиеся под эпидермисом после серии процедур в различных группах. Окрашивание эластином выявило повышенное количество эластичных волокон, отложившихся по всей папиллярной и ретикулярной дерме после нескольких процедур. Более тонкие нити, указывающие на ретикулин (или коллаген типа 3), который связан с более эластичным и гибким образованием нового коллагена, совместимым с нормальной молодой кожей, были видны при большем увеличении.
В этом исследовании не было отмечено гипопигментации или рубцов. У большинства пациентов через 5 минут после лечения наблюдались легкая эритема и отек. Отчеты пациентов показали, что эритема и отек полностью исчезли в течение от нескольких часов до 3 дней после лечения. Эти эффекты, как правило, были достаточно слабыми, чтобы испытуемые не испытывали ограничений в своей деятельности. У пациентов с розацеа после лечения отмечалась более выраженная эритема и отек, которые также длились дольше пропорционально тяжести розацеа. Только у 4 из 150 пациентов наблюдалась эритема и отек от умеренной до тяжелой степени, в результате чего время простоя длилось от 2 до 3 дней. У этих 4 пациентов была тяжелая форма розацеа с сильным вазоактивным компонентом. Они сообщили, что более чувствительны к воздействию тепла и триггерных факторов. С последующим лечением количество эритемы и отека, испытываемых этими 4 пациентами, уменьшилось, вероятно, из-за уменьшения сосудистого компонента, что привело к меньшему поглощению энергии KTP.
Помимо незначительной эритемы, лечение KTP-лазером также привело к временному обесцвечиванию из-за потемнения лентиго и эфелидов, которое образовывало легкое побеление сразу после лечения и затем исчезло через 7 дней. Пациенты с типом кожи III и IV по Фитцпатрику иногда имели поствоспалительную гиперпигментацию, которая исчезла через 4-6 недель. Это было напрямую связано с пребыванием на солнце. Хотя пациентам рекомендовалось использовать солнцезащитные кремы и избегать пребывания на солнце в течение всего исследования, некоторые пациенты не соблюдали его. Одиннадцать пациентов с типом кожи III и IV подвергались воздействию солнечных лучей после лечения, что привело к немедленному рецидиву веснушек. Благодаря лучшему избеганию солнца эти веснушки исчезли после повторных процедур и остались прозрачными. У четырех пациентов с меланодермией наблюдалось первоначальное улучшение, за которым последовал рецидив пигментации, связанной с гормональными добавками. После прекращения гормональной терапии лазерное лечение было успешным. Гиперпигментация исчезла быстрее, когда дополнительная терапия после лечения включала гидрохинон и третиноин.
Все испытуемые оценили боль от легкой до умеренной (средний балл 5,3 из 10). После применения пакетов со льдом и мази мометазона у пациентов не было остаточных ощущений. Без пакетов со льдом и мометазона пациенты сообщали о легком жжении или покалывании в течение от нескольких минут до нескольких часов после лечения. Ни один из субъектов не сообщил об использовании каких-либо обезболивающих для снятия дискомфорта.
У восьми пациентов (20%) с тяжелой формой розацеа начались рецидивы приливов и телеангиэктазий через 6 месяцев — год после последнего лечения. У 26 пациентов (20%) с предшествующими фотоповреждениями начали проявляться ранние признаки рецидива (телеангиэктазии, веснушки и морщины) от 6 месяцев до года после последнего лечения, в зависимости от факторов образа жизни и соблюдения инструкций по избеганию солнца. Большинство пациентов во всех группах сохраняли улучшения, достигнутые после их последнего лечения, вплоть до 1 года наблюдения. Шестьдесят пациентов (40%) с улучшенным тонусом / подтяжкой, текстурой и уменьшением морщин сообщили о лучших результатах через 6 месяцев, чем через 3 месяца после последнего лечения. Тридцать пациентов (20%) продемонстрировали регресс улучшений в тонусе / подтяжке, текстуре и уменьшении морщин через 9 месяцев; но даже через 18 месяцев ни один из них не вернулся к исходному уровню (внешний вид до лечения). Таким образом, все пациенты показали улучшение по сравнению с исходным уровнем при последующем наблюдении через 1 год после лечения, но не все пациенты смогли сохранить лучший результат, который был достигнут.
Обсуждение исследования
Ряд исследований показал, что, хотя кажется, что неабляционная лазерная шлифовка обеспечивает гистологически очевидное ремоделирование кожного коллагена, это ремоделирование коллагена не всегда коррелирует со значительным клиническим улучшением. Trelles et al сообщили о неутешительных результатах после лечения 10 пациентов с 1320-нм Nd: YAG-лазером в серии из 8 процедур в течение 4-недельного периода, при этом только 2 из 10 пациентов выразили удовлетворение результатами своего лечения. Тем не менее, Trelles отправил редактору письмо, в котором указывалось, что неопубликованные долгосрочные данные показали лучшие результаты, чем предварительное исследование, и что 4 недель не были достаточным временем, чтобы сделать выводы об эффективности лечения.
Goldberg сообщил о клиническом и гистологическом исследовании 10 пациентов, получавших лечение лазером Nd: YAG с длиной волны 1320 нм, при этом все 10 пациентов сообщили о субъективном улучшении, но 4 пациента не показали видимого улучшения при объективном определении при 6-месячном наблюдении. Голдберг отметил, что клиническое улучшение не всегда напрямую коррелировало с наблюдаемыми гистологическими изменениями в его исследовании или в других исследованиях, в которых он участвовал.
Menaker et al пролечили 10 пациентов новым лазером Nd: YAG с длиной волны 1320 нм в серии из 3 процедур с 2-недельными интервалами. Через три месяца после лечения у 4 из 10 пациентов наблюдалось улучшение, но результаты не были статистически значимыми, а у 3 пациентов появились рубцы с ямками как осложнение после лазерного лечения.
Противоречивые результаты, полученные в предыдущих исследованиях лазеров Nd: YAG, аналогичны результатам, полученным в группе, получавшей только Nd: YAG в настоящем исследовании. Пациенты, получавшие только Nd: YAG, имели более низкий уровень удовлетворенности, чем пациенты, получавшие KTP и Nd: YAG вместе взятые. Подобно выводам Fatemi et al о том, что обработка участков с повышенной температурой и несколькими проходами дает лучшие клинические результаты, настоящее исследование показало, что сочетание мощности двух лазеров и увеличения количества проходов и плотности потока энергии дает лучшие клинические результаты.
Удовлетворенность пациентов лечением всего лица, описанным в настоящем исследовании, была очень высокой. Это удовлетворение соответствовало улучшению, обнаруженному врачом и сторонним наблюдателем с использованием объективных критериев. Исторически сложилось так, что многие пациенты сообщали о снижении удовлетворенности частичной обработкой лица, выполняемой с помощью лазеров, используемых в настоящем исследовании, в дополнение к другим обычно используемым неабляционным устройствам. Это подтверждается результатами, полученными Горьким, который провел серию интенсивных импульсных световых процедур на все лицо с большим удовлетворением от пациентов. Преимущество лечения всего лица заключается в том, что оно вызывает общее ремоделирование коллагена и, таким образом, улучшает сокращение морщин в локализованных областях (например, периорбитальных) по сравнению с результатами, когда обрабатываются только изолированные области. Обработка только периорбитальной области серией из 3-6 процедур комбинированными лазерами KTP и Nd: YAG позволила добиться менее удовлетворительного уменьшения морщин, чем лечение аналогичных морщин с использованием тех же лазеров для лечения всего лица.
Необходимо проводить важное различие между терминами неинвазивное омоложение и фотоомоложение и неабляционная шлифовка поверхности и уменьшение морщин. Неинвазивное омоложение включает неабляционную шлифовку и уменьшение морщин, но обратное неверно. Большинство устройств, используемых для неабляционной шлифовки, не вызывают каких-либо изменений поверхности эпидермиса; вместо этого они сосредоточены в основном на ремоделировании коллагена. Неабляционное уменьшение морщин не обязательно включает фотоомоложение. Лазер Nd: YAG с длиной волны 1064 нм, использованный в этом исследовании, стимулирует выработку коллагена и приводит к уменьшению морщин, но не устраняет видимые признаки фотоповреждения. Лазерное лечение KTP, используемое в этом исследовании, направлено как на производство коллагена, так и на фотоомоложение. Однако комбинация двух лазеров, по-видимому, оказывает синергетический эффект на выработку коллагена, давая более удовлетворительные результаты.
Энергия обоих лазеров поглощается микрососудом в дермальных сосочках и дерме, при этом КТР в основном нацеливается на более поверхностные и мелкие сосуды, а Nd: YAG поглощается в более глубоких слоях. Это поглощение кровью увеличивает температуру вокруг сосудов, передавая термическое повреждение окружающим тканям и вызывая высвобождение химических медиаторов воспаления, которые стимулируют процесс заживления коллагена. Существует также прямая стимуляция фибробластов лазерной энергией для производства большего количества коллагена. Bjerring et al предположили, что медиаторы воспаления, высвобождаемые из сосудистых эндотелиальных клеток, поврежденных лазером, могут вызывать образование нового кожного коллагена фибробластами. Существует также некоторое неспецифическое термическое повреждение из-за эффекта рассеяния от обоих лазеров, которое было замечено в нескольких образцах биопсии, взятых во время настоящей оценки.
Удовлетворенность пациентов была намного выше с помощью лазера KTP из-за большего количества визуальных эффектов эпидермальных изменений в дополнение к преимуществам ремоделирования коллагена. Однако применение более длинноволновой энергии также принесло пользу. Nd: YAG-лазер, проникая в более глубокие слои дермы, стимулировал нижележащую сосудистую сеть и специфические для эпидермальных и дермальных клеток повреждения, что приводило к дальнейшему усилению подтяжки кожи, более гладкой текстуре и улучшению внешнего вида мягких морщин.
Ремоделирование коллагена может продолжаться от 6 до 12 месяцев после травматической стимуляции фибробластов. Клинические и гистологические результаты настоящего исследования показывают, что ремоделирование коллагена — это постепенный процесс, который увеличивается пропорционально количеству обработок, их интенсивности и затраченному времени. Выпадение происходит примерно в 9 месяцев, когда этот процесс достигает порога и начинает регрессировать. Наблюдается потеря клинических улучшений в тонусе / подтяжке кожи, текстуре и уменьшении морщин, что соответствует плато, за которым следует регресс, наблюдаемый при гистологическом утолщении коллагена. Регресс происходит постепенно, но не возвращается к исходному уровню через 18 месяцев наблюдения. Если экстраполировать эти данные на более длительные периоды времени, может стать очевидным, что биологическое старение и фотостарение неизбежно продолжаются, но выполнение серии комбинированных лазерных процедур может изменить некоторые из повреждений, вызванных длительным воздействием ультрафиолета, и стимулировать выработку коллагена, что по сути отматывает назад время. Однако это улучшение не является постоянным из-за постоянного течения времени и сил, связанных со старением и воздействием ультрафиолета. У пациентов с розацеа или частым пребыванием на солнце проблемы будут рецидивировать гораздо быстрее, и им потребуется более частое поддерживающее лечение. Необходимы дальнейшие долгосрочные исследования для оценки способности поддерживать коллагенез и ремоделирование при непрерывном лазерном лечении. Дальнейшие исследования уже проводятся (1) для изучения долгосрочных эффектов дополнительных серийных обработок неинвазивных лазеров, используемых в комбинации; (2) определить максимальную продолжительность результатов, которые могут быть сохранены; (3) выяснить, существует ли максимальное количество процедур, которые может выдержать кожа; (4) усилить эффект комбинированной лазерной процедуры средствами по уходу за кожей и другими технологиями; и (5) оценить результаты нескольких серий лечения с последующим поддерживающим лечением в будущем.