Рубцы являются результатом процесса заживления кожных ран, который приводит к фиброзу и изменению морфологии кожи. Все раны заживают с некоторой степенью образования рубцов, а после хирургических операций, травм и кожных воспалительных процессов могут образоваться различные рубцы. Шрамы могут оказывать значительное косметическое, физическое и психологическое воздействие на пациентов, побуждая многих обращаться за лечением. Используются различные методы лечения, и все больше данных демонстрирует эффективность лазеров в улучшении некоторых типов рубцов, включая келоиды, гипертрофические рубцы, атрофические рубцы и рубцы от угревой сыпи. Достижения в лазерной технологии расширили способность лазерных устройств улучшать внешний вид, симптомы, текстуру и податливость всех типов рубцов. В этой статье описываются показания, противопоказания и типы лазеров, используемых для ревизии рубцов, и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами, которым выполняется ревизия рубцов с помощью лазера.
Цели:
- Описать различные лазеры, используемые для ревизии шрамов.
- Обозначить показания к лазерной ревизии рубца.
- Выявить осложнения лазерной ревизии рубца.
- Объяснить важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам со шрамами и оптимизации результатов лечения пациентов.
Вступление
Рубцы являются результатом процесса заживления ран, который приводит к фиброзу и изменению морфологии кожи. Все раны заживают с некоторой степенью образования рубцов, а после хирургических операций, травм и кожных воспалительных процессов могут образоваться различные рубцы. Шрамы могут оказывать значительное косметическое, физическое и психологическое воздействие на пациентов, побуждая многих обращаться за лечением. Используются различные методы лечения, и все больше данных демонстрирует эффективность лазеров в улучшении различных видов рубцов, включая келоиды, гипертрофические рубцы, атрофические рубцы и шрамы от угревой сыпи. Современные достижения в лазерной технологии расширили возможности лазерных устройств для улучшения внешнего вида, симптомов, текстуры и гибкости всех типов рубцов.
Анатомия и психология
Образование рубцов происходит из-за кожных повреждений дермы и находится под влиянием различных этиологических факторов: генетической предрасположенности; глубина, тип и место повреждения кожи; степень напряжения; местная инфекция или воспаление; и гормональные воздействия.
Гипертрофические рубцы и келоиды обычно демонстрируют аномальную пролиферацию фибробластов и чрезмерную выработку коллагена в ответ на ряд кожных травм, часто возникающих по наследственным причинам. Гипертрофические рубцы и келоиды чаще всего возникают в возрасте от 10 до 30 лет, причем в равной степени страдают мужчины и женщины. Келоиды чаще встречаются у афроамериканцев, испаноязычных и азиатских групп населения с частотой от 4 до 16%.
Гипертрофические рубцы являются результатом чрезмерного синтеза коллагена при недостаточном лизисе коллагена во время фазы ремоделирования, что приводит к образованию толстых гиалинизированных коллагеновых пучков фибробластов и фиброцитов. В келоидах повышенная продукция трансформирующего фактора роста (TGF) -бета приводит к продолжительной пролиферативной фазе заживления ран и значительному увеличению синтеза коллагена.
Напротив, атрофические рубцы характеризуются кожными углублениями, которые развиваются в результате разрушения коллагена, вызванного кожным воспалением. Этот тип рубца обычно возникает при воспалительных заболеваниях, таких как обыкновенные угри, ветряная оспа и волчанка, но также может быть результатом хирургического вмешательства или травмы. Атрофические рубцы чаще всего возникают у пациентов с вульгарными угрями, которым страдают до 80% людей в возрасте от 11 до 30 лет. Атрофические рубцы в три раза чаще, чем келоиды или гипертрофические рубцы. Атрофические рубцы возникают в результате уменьшения отложения факторов коллагена из-за дисбаланса между синтезом компонентов матрикса рубца и их разложением протеазами.
Показания к применению лазеров
Показания к лазерной ревизии рубцов включают атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы у пациентов, которые хотят улучшить внешний вид и текстуру рубца.
Гипертрофические рубцы — красные или розовые, твердые, приподнятые рубцы, которые остаются в пределах границы первоначальной травмы. Они формируются в течение первого месяца после травмы и могут со временем регрессировать. Келоидные рубцы имеют вид от розового до пурпурного, узловатые, более плотные рубцы, выходящие за пределы исходной раны. Они могут возникать через несколько недель или лет после первоначальной травмы и не регрессируют спонтанно. Атрофические шрамы подразделяются на шрамы от ледоруба, товарного вагона и катящиеся шрамы. Рубцы ледоруба — это узкие, глубокие, резко очерченные участки, которые сужаются к точке у основания и проходят вертикально до глубоких слоев дермы или подкожной клетчатки. Рубцы крытого вагона представляют собой углубления округлой или овальной формы, которые шире, чем рубцы ледоруба, с резко очерченными вертикальными краями. Роликовые рубцы шире, чем шрамы от ледоруба или вагона, и для них характерно волнообразное появление кожи из-за аномального фиброзного связывания дермы с подкожным слоем.
Противопоказания
Противопоказания к лазерной терапии включают использование пероральных ретиноидов в течение последнего года, беременность или кормление грудью, иммуносупрессия, нарушения соединительной ткани и наличие любых сопутствующих кожных заболеваний в месте лечения. Важно получить информацию об анамнезе вируса простого герпеса (ВПГ), чтобы профилактическая противовирусная терапия могла начаться до лечения лазером.
Используемое оборудование
- Лазерный станок.
- Цифровая камера.
- Поднос с местным анестетиком, смягчающим кремом после лазера, гелем против раздражения, мерной лентой.
Персонал:
- Дерматолог.
- Специалист по эстетической медицине.
- Пластический хирург.
- Медсестра дерматологии.
- Лазерный техник / технолог.
- Эстетический технолог.
Подготовка к лечению
Рубцы должны быть тщательно оценены с использованием комбинации клинической оценки и истории болезни пациента, чтобы составить соответствующий план лечения. Рубцы следует классифицировать как гипертрофические, келоидные, атрофические или обычные. Необходимо собрать историю рубца, чтобы выяснить возраст рубца, предшествующее лечение и тип предшествующей травмы, операции или воспалительного процесса. Следует учитывать фототип кожи пациента по Фитцпатрику.
Снимки и измерения, сделанные перед каждым лечением, могут помочь в отслеживании прогресса и реакции на лечение. Шрамы следует клинически оценивать при каждом посещении, документируя пигментацию, податливость и высоту рубца.
Нанесение местного анестетика (например, крема) на рубец следует проводить за 30-60 минут до начала лечения. Перед проведением лазерной обработки обрабатываемый участок следует очистить антисептическим раствором.
Применяемая техника
Лазерная ревизия рубца использует фототермическую энергию для воздействия на внутри- и внеклеточные структуры рубцовой ткани, чтобы стимулировать возможное ремоделирование кожного коллагена и эластина.
С 1980-х годов для лечения рубцов использовались различные типы лазеров, начиная с лазеров непрерывного действия на аргоне, CO2 и Nd: YAG 1064, а затем применяли лазеры PDL и Er: YAG. Совсем недавно фракционный фототермолиз с абляционным и неабляционным фракционным лазером нашел применение в качестве эффективного лечения рубцов.
Для гипертрофических рубцов и келоидов наиболее распространенным неабляционным лазером был импульсный лазер на красителе (PDL: от 585 до 595 нм). PDL эффективен для улучшения кровоснабжения, гибкости, цвета и высоты гипертрофических рубцов и келоидов. В предыдущих исследованиях сообщалось об улучшении клинического внешнего вида и текстуры гипертрофических рубцов на 57–83% после одного-двух сеансов PDL.
Для атрофических рубцов на лице наиболее часто используются неабляционные лазеры: Nd: YAG и диодный лазер с длиной волны 1450 нм. В одном исследовании сообщалось об улучшении на 40-45% при лечении 1320-нм Nd: YAG или 1450-нм диодным лазером после в среднем трех последовательных ежемесячных сеансов лечения, что оценивалось с помощью опросов удовлетворенности пациентов, гистологических оценок и измерений текстуры кожи. Неабляционные лазеры имеют минимальное время простоя и дают постепенные результаты, причем наиболее значительное улучшение отмечается между 3 и 6 месяцами после последнего лазерного лечения.
Было показано, что неабляционные фракционные лазеры значительно улучшают пигментацию и толщину хирургических рубцов, атрофических рубцов, гипертрофических рубцов и гипопигментированных рубцов. Исследование Tierney et al. Сравнение NAFL с длиной волны 1550 нм и PDL с длиной волны 595 нм для лечения хирургических рубцов показало, что NAFL превосходит PDL, и 83% пациентов предпочли половину рубца, обработанную неабляционным фракционным лазером. Исследование Niwa et al. изучили NAFL при лечении гипертрофических рубцов и обнаружили клиническое улучшение от 26% до 75% после двух-трех сеансов лечения с 4-недельными интервалами.
Абляционная лазерная шлифовка с использованием лазеров CO2 или Er: YAG показала свою эффективность при лечении травматических и хирургических рубцов, особенно при восстановлении поверхности в течение 6–10 недель после травмы или операции или даже сразу после операции. Лазеры CO2 и Er: YAG также эффективны при атрофических рубцах из-за их способности сглаживать текстуру рубца и стимулировать выработку коллагена в атрофических рубцах лица, хотя пациенты должны учитывать возможность значительного простоя, поскольку реэпителизация обычно занимает от 4 до 7 дней с Er: YAG и от 7 до 10 дней с лазером CO2. Хотя абляционные лазеры требуют большего времени простоя, они обычно дают более высокую степень клинического улучшения.
В отношении шрамов от угревой сыпи предыдущие исследования показали, что CO2-лазер дает лучшие результаты, в то время как Er: YAG лучше переносится с меньшим временем простоя. Выступающие шрамы и неглубокие товарные рубцы лучше всего улучшаются с помощью лазерной шлифовки, в то время как шрамы от ледоруба сложнее лечить и могут потребовать вторичной шлифовки. Неабляционные лазеры также полезны для лечения шрамов от угревой сыпи.
В последнее время фракционная абляционная лазерная шлифовка стала популярным методом лечения атрофических и хирургических рубцов. При фракционной абляционной шлифовке столбики термического повреждения, называемые микроскопическими зонами термической обработки, разделяются окружающей необработанной кожей, что приводит к быстрой реэпителизации и сокращению времени простоя, поскольку изменяется только часть кожи. Зоны микротермической обработки также позволяют фракционным лазерам проникать в кожу более глубоко, чем полностью абляционные лазеры. Двойное слепое исследование расщепленных рубцов, проведенное Tidwell et al. сообщили о значительно лучшем результате с фракционным Er: YAG по сравнению с полностью абляционным Er: YAG для хирургической ревизии рубца, при этом 94% пациентов предпочли сторону рубца, обработанную фракционной абляционной шлифовкой. Другое исследование показало, что фракционный CO2-лазер эффективен при лечении атрофических травматических рубцов у 70% пациентов, получавших шестимесячные сеансы фракционного лечения CO2-лазером.
Возможные осложнения
Побочные эффекты неабляционных лазеров обычно незначительны и включают временную эритему, которая проходит в течение 24 часов. Волдыри, корки, рубцы и поствоспалительная гиперпигментация встречаются редко и чаще всего встречаются у обладателей более темных типов кожи. Наиболее частым побочным эффектом лечения PDL является пурпура после лечения, продолжающаяся до одной недели.
Побочные эффекты неабляционного фракционного лазера для шлифовки включают легкую или умеренную боль во время лечения, а также покраснение и отек после лечения, продолжающиеся от двух до четырех дней.
Побочные эффекты абляционной лазерной шлифовки включают временный дискомфорт от жжения, мокнутие, образование корок, изъязвление, эритему, отек, угревую сыпь, экзематозный дерматит и инфекции. Долгосрочные побочные эффекты включают диспигментацию и рубцевание. Эритема и отек обычно усиливаются в течение первых 24-48 часов после лечения, причем иногда эритема сохраняется до 4 месяцев после лечения. В одном исследовании сообщалось, что средняя продолжительность эритемы после лечения составляла один месяц. Преходящая поствоспалительная гиперпигментация возникает через 2–4 недели после лечения и чаще встречается при более темных фототипах кожи. В исследовании пациентов с типами кожи от III до V по Фитцпатрику у 45,5% развилась преходящая гиперпигментация, которая исчезла в течение трех месяцев у 90% больных.
Побочные эффекты фракционной абляционной лазерной шлифовки обычно временны и менее серьезны, чем при полностью абляционной шлифовке. Сообщалось о появлении эритемы, корок, жжения, отеков и синяков после лечения фракционным лазером CO2. Стойкая эритема и поствоспалительные пигментные изменения являются менее распространенными осложнениями по сравнению с полностью абляционной шлифовкой кожи.
Клиническая значимость
Лазерная терапия — это эффективный и безопасный метод лечения шрамов различных типов. Несколько исследований продемонстрировали высокую степень удовлетворенности пациентов косметическим результатом различных лазерных процедур. Появление лазерных устройств для фракционной абляции привело к превосходным результатам с меньшим временем простоя по сравнению с традиционными полностью абляционными лазерами, что повысило привлекательность лазерного лечения для пациентов. Помимо того, что существующие рубцы становятся менее заметными, лазерная терапия также может использоваться в профилактических целях, чтобы минимизировать послеоперационные рубцы. При симптоматических рубцах лазеры могут уменьшить зуд и боль. Наконец, лазерное лечение может увеличить диапазон движений изнурительных шрамов, ограничивающих движение.
Улучшение результатов
Ревизия рубцов с использованием лазерной технологии — это межпрофессиональный процесс, который включает взаимодействие основного лечащего врача, практикующей медсестры, хирурга и дерматолога с особым интересом к эстетике с целью достижения наилучшего результата для пациента. Специалисты первичного звена здравоохранения должны направлять пациентов со шрамами к сертифицированному дерматологу или пластическому хирургу, обладающему необходимыми медицинскими знаниями и специальными знаниями в области лечения шрамов с помощью лазера. Медицинская консультация для оценки общего состояния здоровья пациента, сопутствующих заболеваний, типа кожи и характеристик рубца имеет важное значение для эффективного лечения рубца. Исходы пациентов со шрамами различны. Хотя в некоторых случаях эстетика кожи может улучшить косметический вид, лазеры сами по себе могут вызвать несколько осложнений, которые могут ухудшить внешний вид шрамов. Следовательно, лазерная терапия шрамов требует профессионалов, имеющих опыт работы с этим устройством. Медсестра играет решающую роль в устранении страхов и опасений пациента перед обработкой и помогает клиницисту в обучении пациента. Последующее наблюдение требует межпрофессионального подхода с поддержанием связи между дерматологом и медперсоналом, имеющим специальную подготовку в дерматологии, поскольку медсестра вполне может быть первым контактным лицом и образовательным центром для последующего ухода. Такой командный подход может обеспечить наилучшие результаты для пациентов.