Растяжки — одно из самых распространенных доброкачественных кожных поражений, с которыми связаны множественные эстетические проблемы. Striae rubrae и striae albae можно дифференцировать на основании клинической картины. Гистологически обнаружены нарушения сети кожных волокон и локальная экспрессия рецепторов половых стероидов. Эпидермальные изменения вторичны. Профилактика растяжек с помощью мазей и масел для местного применения является спорной задачей. Обработка рубцов лазером и световыми приборами улучшает внешний вид. Использовались микронидлинг, неабляционные и фракционированные лазеры. В этом обзоре представлен обзор текущих вариантов лечения с особым акцентом на лазерное лечение.
Вступление
Растяжки или striae distensae (син. Striae gravidarum) являются частыми кожными побочными реакциями, вызываемыми во время беременности, и затрагивают примерно 50–90% беременных. Растяжки наблюдаются и при других состояниях, таких как быстрое увеличение веса (ожирение), гипертрофия мышц (у бодибилдеров), эндокринопатии (например, синдром Кушинга), увеличение груди или как побочный эффект местного применения кортикостероидов и злоупотребления ими. Они являются редким осложнением при использовании расширителей тканей. Растяжки чаще всего встречаются на бедрах, животе, женской груди и плечах у мужчин.
У беременных были определены независимые предикторы растяжек: более молодой возраст, наличие растяжек в материнском и семейном анамнезе, увеличение веса до беременности и перед родами, увеличение веса при рождении и отсутствие хронических заболеваний. У беременных зудящие растяжки могут быть признаком гестационного герпеса.
Гистологические исследования подтверждают первичное нарушение нормальной сети эластических волокон. Вместо нормальных фибрилл в средней и глубокой дерме появляются короткие, неорганизованные, тонкие, нитевидные фибриллы. Эти фибриллы богаты тропоэластином и сохраняются в послеродовом периоде, не образуя нормально выглядящих эластичных волокон. Это сопровождается повышенной экспрессией генов тропоэластина и фибриллина-1.
Нарушение сети эластиновых волокон приводит к изменению вязкоупругих свойств пораженной кожи, которая становится значительно менее твердой, менее эластичной и менее деформируемой, чем нормальная кожа. Значения светорассеяния на растяжках значительно ниже, чем на соседней коже. Значения рассеяния указывают на измененную структуру волокон коллагена в дерме с параллельными пучками коллагена. Не наблюдалось различий в функции кожного барьера, и наблюдалась небольшая разница в гидратации кожи между растяжками и не затронутой кожей. Спектроскопия диффузного отражения не показала различий в видимых концентрациях гемоглобина между растяжками и контрольной группой. Пигментация растяжек на коже значительно ниже по сравнению с соседней кожей.
Иммуногистохимические исследования показали значительное увеличение рецепторов эстрогенов, андрогенов и глюкокортикоидов в растяжках. У беременных с растяжками уровень релаксина в сыворотке ниже, чем у женщин без растяжек на 36-й неделе беременности: 330, 8 ± 175, 2 против 493, 8 ± 245, 8 пг / мл (P = 0, 037). Однако нет корреляции между выраженностью растяжек и уровнем релаксина в сыворотке крови.
Существует характерная особенность созревания растяжек, которые появляются в виде красных полосок, но в конечном итоге переходят в белые полосы. Хотя красные стрии являются эритематозными, иногда отечными, белые стрии представляют собой вдавленные атрофические рубцы с морщинистой поверхностью.
Целями лечения являются выработка кожного коллагена, наличие кровеносных сосудов (в красных полосах), образование морщин и шероховатость кожи.
Доступные процедуры
Профилактика растяжек
Рекламируется ряд местных средств профилактики растяжек. В критическом обзоре Коргавкар и Ван пришли к выводу, что существует ограниченное количество доказательств того, что центелла и, возможно, массаж с маслом горького миндаля могут предотвратить появление растяжек. Существуют слабые доказательства использования гиалуроновой кислоты для местного применения. Контролируемое испытание оливкового масла и крема Saj показало, что ни одно из этих вмешательств не может предотвратить появление растяжек во время беременности. Другие авторы пришли к выводу, что местные методы лечения не могут предотвратить появление растяжек.
Уменьшение выраженности растяжек с помощью нелазерных подходов
В целом, ранние растяжки, то есть красные стрии, лучше поддаются лечению, чем более старые поражения, то есть белые полосы. Поэтому мы делаем упор на ранние растяжки, если не указано иное.
Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование беременных показало, что выраженность растяжек можно уменьшить путем местного применения смягчающего и увлажняющего крема, содержащего гидроксипролисилан С, масло шиповника, тритерпены центеллы азиатской и витамин Е. Похоже, что увлажняющие кремы являются важнейшим компонентом препаратов для местного применения для лечения растяжек, и сомнительно, есть ли дополнительный эффект от других ингредиентов.
В проспективном рандомизированном открытом исследовании было обнаружено, что микродермабразия так же эффективна, как и ежедневное применение 0, 05% крема третиноина местного применения в уменьшении выраженности ранних растяжек. Было обнаружено, что микродермабразия в сочетании с местной плазмой, богатой тромбоцитами, более эффективна для уменьшения выраженности растяжек, чем один компонент. Чтобы улучшить проникновение третиноидного крема для местного применения, абляционная радиочастота была объединена с ультразвуком. В пилотных испытаниях этот комбинированный подход позволил улучшить состояние белых полосок.
В пилотном исследовании с участием 16 женщин неинвазивное мультиполярное импульсное электромагнитное поле и радиочастотная энергия, генерирующая энергию, привели к некоторому улучшению длины и ширины растяжек.
Это подтверждается исследованием, проведенным в Южной Африке и Германии с использованием от одного до четырех курсов лечения. Терапия микронидлингом была более эффективной, чем микродермабразия с фонофорезом при лечении растяжек.
Пилотное исследование с использованием трехполюсного радиочастотного устройства в течение 1 недели показало уменьшение выраженности растяжек у женщин.
В сравнительное исследование были включены 22 мужчины и женщины с абдоминальными полосами. Живот разделен на четыре равных квадранта. Применяли биполярную радиочастоту, потенцированную инфракрасным светом, и фракционную биполярную радиочастоту, отдельно или в комбинации, и один квадрат оставался необработанным. Из 384 измеренных стрий средняя глубина уменьшилась на 21, 6% через 6 месяцев наблюдения с использованием комбинированного доступа. На ширину растяжек никакое лечение не повлияло. Гистологически после лечения были отмечены более толстые волокна коллагена.
Все эти исследования подтверждают тот факт, что любой тип контролируемого повреждения или поражения, главным образом в ранних стриях, может улучшить их внешний вид. Они также подтверждают наши результаты с использованием энергии лазера в качестве альтернативы в лечении.
Лучшие процедуры лазерной терапии
Было предложено несколько методов лечения с целью улучшения эстетики растяжек. В зависимости от их протяженности, местоположения и личного восприятия пациента растяжки могут вызывать большое эстетическое неудовлетворение и оказывать глубокое негативное влияние на их самооценку. Лазерная терапия представляет собой прорыв в подходе к лечению растяжек, в особенности стрий.
Естественное течение растяжек свидетельствует о повышенной васкуляризации ранних поражений (красные стрии). Следовательно, здесь сосудистые лазеры должны иметь положительный эффект, поскольку гемоглобин работает как хромофор для определенных лазеров, действующих в этой сосудистой системе.
Импульсный лазер на красителе с длиной волны 585 нм с размером пятна 10 мм и плотностью энергии 3, 0 Дж / см2 улучшил внешний вид бороздок в небольшом исследовании. Гистологическая оценка подтвердила восстановление нормальной сети эластиновых волокон. Эффект был оценен как умеренный для красных полосок, но не оказывает положительного воздействия на белые полосы. Другие группы наблюдали некоторые положительные эффекты при использовании импульсного лазера на красителе с ламповой накачкой (585 нм). Ширина бороздок уменьшилась, а текстура кожи улучшилась. Экспрессия коллагена была увеличена за исключением коллагена I. При этнической коже (типы кожи 4–6) такой обработки следует избегать из-за риска необратимых пигментных изменений.
Лазер на бромиде меди (577–511 нм) был оценен в итальянском пилотном исследовании на женщинах, фототип II – III по Фитцпатрику, с последующим наблюдением в течение 2 лет. Авторы описали мягкий положительный клинический и гистологический эффект на растяжки.
Три процедуры, проведенные с интервалом в 6 недель с диодным лазером 1450 нм, размером пятна 6 мм, плотностью энергии от 4 до 12 Дж / см2 и устройством динамического охлаждения для защиты эпидермиса, не привели к какому-либо улучшению растяжек.
Испытание с использованием длинноимпульсного лазера на иттрий-алюминиевом гранате (Nd: YAG) с длиной волны 1064 нм, размером пятна 2, 5 мм, плотностью энергии 80–100 Дж / см2 и частотой 2 Гц у 20 пациентов с красными стриями. привели к отличным результатам в 40% (оценка врача) и 55% (оценка пациента). Среднее количество процедур, проводимых с интервалом от 3 до 6 недель, составило 3, 5. Наблюдаемые побочные эффекты были легкими и временными, такими как минимальный отек и эритема, которые длились от нескольких часов до максимум 3 дней.
В исследовании с участием 45 пациентов сравнивали эффективность двух мощностей (75 и 100 Дж / см2) длинноимпульсного Nd: YAG-лазера на растяжках. Размер пятна 5 мм, длительность импульса 15 мс. Клиническая и гистологическая оценка проводилась через 3 месяца после лечения. Значительное улучшение внешнего вида белых полосок наблюдалось при плотности энергии 100 Дж / см2, тогда как красные полосы показали лучшее улучшение при дозе 75 Дж / см2. Гистологически содержание в дерме как коллагеновых, так и эластиновых волокон увеличилось.
Испытание, сравнивающее эффективность длинноимпульсного лазера Nd: YAG с длиной волны 1064 нм и лазера на эрбий-иттрий-алюминиевом гранате (Er: YAG) с регулируемым прямоугольным импульсом 2940 нм при лечении белых растяжек, могло дать гистологическое улучшение, но не привело к значительному клиническому улучшению ни с одним из них. Лазерная шлифовка Er: YAG-лазером с переменным прямоугольным импульсом была выполнена у 21 женщины фототипа Фитцпатрика ≥III с коротким импульсом или плавным режимом дважды с интервалом 4 недели между ними. Шероховатость кожи, гладкость кожи и поверхность растяжек улучшаются в обоих режимах. Неблагоприятным явлением для этнической кожи является гиперпигментация, продолжающаяся до полугода.
Абляционный фракционный лазер Er: YAG с длиной волны 2940 нм можно комбинировать с другими методами лечения для улучшения белых растяжек. В исследовании с участием 30 женщин с растяжками абляционный лазер применялся 6 раз с 4-недельными интервалами. За этим лечением следовало местное применение рекомбинантного бычьего основного фактора роста фибробластов в течение 1 недели. После этого один раз в неделю включался красный светодиод в течение трех сеансов между двумя лазерными процедурами. Клиническое улучшение было отмечено в течение 12 месяцев после лечения. Биопсия кожи после процедуры продемонстрировала увеличение толщины эпидермиса и дермы, плотности коллагена и эластина по сравнению с исходным уровнем/
В сравнительном исследовании у пациентов с белыми растяжками, получавших лечение фракционным Er: стеклянным лазером с длиной волны 1550 нм или абляционным фракционным CO2-лазером, было достигнуто клиническое и гистологическое улучшение. Меньшая группа пациентов с красными стриями после увеличения груди также получила пользу от лазера на стекле с Er: 1550 нм/
Лечение растяжек у азиатских женщин фракционным лазером с длиной волны 1550 нм улучшило клинические проявления растяжек. Было обнаружено, что эластичность кожи частично нормализовалась. Биопсия кожи доказывала значительное увеличение толщины эпидермиса, отложения коллагена и эластических волокон после фракционной лазерной терапии. Побочные эффекты включали легкую и преходящую боль и гиперпигментацию. Фракционный лазер с длиной волны 1550 нм, легированный эрбием, был рекомендован для лечения растяжек на консенсусной конференции/
Десяти женщинам с растяжками (striae albae) и типами кожи по Фитцпатрику III – V лечили неабляционным фракционным лазером с длиной волны 1540 нм четыре раза с 4-недельными интервалами. Плотность энергии составляла 50–70 Дж / см2. Клинически значимое уменьшение растяжек составило от 1% до 24%. Через три месяца после последнего лечения у пациентов отмечалось заметное улучшение стрий по сравнению с исходным уровнем. У одного пациента наблюдалась легкая поствоспалительная гиперпигментация. Этот тип лазера также успешно использовался у пациентов с растяжками из-за местных кортикостероидов.
Неабляционный фракционный лазер с длиной волны 1565 нм использовался у 12 пациентов европеоидной расы с растяжками. Все участники прошли три курса лечения. У всех пациентов наблюдалось хорошее клиническое улучшение (от 51% до 75%). У большинства пациентов отмечалось улучшение объема впадин и цвета очагов поражения. Среднее время простоя составляло 4 дня.
В небольшом исследовании сравнивали неабляционные фракционные лазеры с длиной волны 1540 и 1410 нм. Девять пациентов лечили с помощью шести лазерных сеансов с индивидуальным сравнением. У всех пациентов было отмечено клиническое улучшение. Гистологически было замечено увеличение толщины эпидермиса и дермы, а также плотности коллагена и эластина по сравнению с исходным уровнем. Клинические и гистопатологические различия между двумя длинами волн были сопоставимы.
Нефракционный лазер с длиной волны 1550 нм был использован для лечения рубцов живота и белых полос у 16 женщин. Их лечили пятью сеансами с интервалом в 1 месяц. Средняя ширина и длина штрихов уменьшились с более выраженным влиянием на длину. Наблюдалось дальнейшее улучшение от 1 месяца после лечения до 1 года наблюдения.
Фракционный CO2-лазер с длиной волны 10 600 нм был эффективен при борьбе с белыми растяжками у пациентов с типом кожи III и IV. Параметры лазера следующие: плотность энергии 16 Дж / см2, точечный цикл 2, шаг пикселя 0,8 мм. Лечение проводилось в пять сеансов с двумя проходами с интервалом от 2 до 4 недель. Клиническое улучшение было значительно лучше, чем при местном применении 0,05% крема третиноина и пилингов с 10% гликолевой кислотой.
В пилотном исследовании 44 белые полосы были обработаны комбинированным подходом с использованием фракционного CO2-лазера и импульсного лазера на красителе, и 44 очага поражения лечились только фракционным CO2-лазером. Исследователи оценили эффективность комбинированного лечения как более высокую без какого-либо увеличения нежелательных побочных эффектов.
В другом исследовании 40 пациентов с растяжками лечились фракционным CO2-лазером или интенсивным импульсным светом. CO2-лазер работал быстрее и эффективнее.
На наш взгляд, фракционный CO2-лазер представляет собой первый вариант лечения белых растяжек. К сожалению, результаты плохие, а улучшение очень ограничено. Здесь мы также используем лазер Er: YAG, но результаты ограничены, а покраснение, вызванное воздействием лазера, сохраняется очень долго.
Имеется ограниченный опыт использования фракционного Er: YAG-лазера.
В заключение, лазерная терапия ранних растяжек (красных полосок) нацелена на сосуды. Лечение ранних и поздних растяжек (белые полосы) направлено на увеличение выработки коллагена, восстановление эластиновых волокон и толщины эпидермиса. Улучшение текстуры кожи также влияет на клинические эффекты лазерной терапии. Количество исследований с участием не менее 20 пациентов ограничено, а плацебо-контролируемые исследования не были опубликованы.
Обсуждение результатов
Растяжки — обычное явление. Они могут поражать как мужчин, так и женщин, но чаще встречаются у женщин. Хотя они редко вызывают проблемы со здоровьем, растяжки считаются серьезной эстетической проблемой и негативно влияют на самооценку и качество жизни человека.
Типичный вид ранних растяжек — это покраснение и некоторый отек, тогда как созревшие растяжки представляют собой линейный тип атрофических рубцов. Клинический ответ на любое лечение лучше при ранних растяжках.
Местные методы лечения имеют лишь умеренный эффект. Сомнительно, что кремы и мази с «особыми ингредиентами» дают значительное и лучшее улучшение, чем увлажняющие средства. Местное лечение не может предотвратить появление растяжек при определенных обстоятельствах, таких как беременность.
Лазерное лечение — это физический инструмент, используемый для устранения растяжек с упором на ранние растяжки. Благодаря своим физическим характеристикам, представленных в основном лазером с длиной волны 1064 нм и накачкой на красителях, эти лазеры очень безопасны. При правильном использовании устройства и параметров осложнения возникают редко, даже у пациентов с темной кожей. Кроме того, охлаждение растяжек до и сразу после использования лазера представляет собой еще один фактор защиты эпидермиса. Однако такое охлаждение обработанных участков не должно быть слишком долгим, чтобы избежать местного сужения сосудов и, как следствие, снижения хромофорного оксигемоглобина. Лечение эритематозных стрий с использованием длинноимпульсного лазера Nd: YAG с длиной волны 1064 нм продемонстрировало клиническое улучшение таких поражений, вероятно, из-за сродства лазера к сосудистой мишени, присутствующей в стриях. Поглощение лазера его мишенью, то есть оксигемоглобином, приводит к уменьшению покраснения. Кроме того, стало очевидно, что, как и другие источники света, длинноимпульсный Nd: YAG-лазер также вызывает образование нового коллагена; это приводит к улучшению атрофии кожи и, как следствие, улучшает внешний вид незрелых стрий. Это улучшение было очевидным как для пациентов, так и для врачей. Полное исчезновение поражений происходит очень редко и, по-видимому, иногда достигается в некоторых изолированных областях недавних стрий. Следовательно, очень важно начать лечение как можно раньше.