Лазеры при сосудистых поражениях: стандартные рекомендации по уходу

24.11.2021

Введение: Лазеры — хорошее терапевтическое средство при врожденных и приобретенных поражениях сосудов. Технологические достижения в области лазеров уменьшили побочные эффекты и повысили эффективность.

Аппараты: Среди различных лазеров, используемых для лечения сосудистых поражений, импульсный лазер на красителе (PDL) имеет лучшие данные по эффективности и безопасности. Другими широко доступными аппаратами являются Nd: YAG-лазер и интенсивный импульсный свет (IPL).

Обоснование и объем руководства: существует много различий в разных аппаратах и методах, и поэтому создание стандартных руководств имеет ограничения. Рекомендуемые здесь руководящие принципы указывают минимальные стандарты ухода за лазерами при поражениях сосудов, основанные на имеющихся данных.

Квалификация врача: лазер может использовать дерматолог, который прошел соответствующую базовую подготовку по лазерам во время аспирантуры или позже в центре, который предоставляет обучение и тренинг по лазерам, или в специализированных мастерских, которые предоставляют такие тренинги. Он должны иметь адекватные знания о поражениях, подлежащих лечению, аппаратах, параметрах, системах охлаждения и последующем уходе.

Помещение: Процедура может проводиться в небольшой процедурной кабинете врача с соответствующими мерами лазерной безопасности.

Показания: СПВ, гемангиома, телеангиэктазия лица, розацеа, паутинная ангиома, пиогенная гранулема, венозные озера, вены ног.

Противопоказания: Абсолютные: Активная местная инфекция, фото-отягчающие кожные заболевания и медицинские состояния. Относительные: нестабильное витилиго, псориаз, келоидные тенденции, пациент, принимающий изотретиноин, пациент, который отказывается сотрудничать или имеет нереалистичные ожидания.

Отбор пациентов: Отбор пациентов следует проводить после подробного консультирования относительно течения поражений, различных вариантов лечения, возможных результатов, стоимости, необходимости многократного лечения и возможных послеоперационных осложнений.

Сеансы лечения: количество процедур на поражение варьируется от 2 до 12 или более с интервалом в 6-8 недель. Во многих случаях все поражения могут не исчезнуть полностью даже после нескольких сеансов. Следовательно, очень важны реалистичные ожидания и правильное консультирование.

Параметры лазера: параметры лазера зависят от площади, типа поражения, цвета кожи, глубины поражения и используемого аппарата. Для определения индивидуальных характеристик может быть проведен тест-патч.

Осложнения: боль, отек, пурпура, кровотечение, рубцы, поствоспалительная гиперпигментация / гипопигментация и атрофические изменения.

Вступление

Лазеры были впервые использованы для лечения кожных патологий в 1963 году доктором Леоном Гольдманом. Хотя Голдман первоначально использовал рубиновый лазер для лечения кожи, лазеры непрерывной волны (CW) на аргоне и углекислом газе вскоре стали основными методами лечения первого поколения дерматологических лазеров. Первые разработки лазеров были сосредоточены на лечении врожденных повреждений. Позже было обнаружено, что лазеры также эффективны при лечении приобретенных сосудистых поражений. Значительные достижения, такие как динамическое охлаждение поверхности и увеличенная длительность импульса, привели к улучшенным клиническим результатам и минимизировали побочные эффекты.

Обоснование и сфера применения

Хотя лазер и источники света являются эффективными и безопасными методами, практикующие врачи должны придерживаться надлежащих руководств и безопасных методов, чтобы достичь удовлетворительных результатов и избежать побочных эффектов. В этих рекомендациях основное внимание уделяется отбору пациентов и протоколу лечения, чтобы обеспечить безопасное и эффективное лечение. В рекомендациях будут обсуждаться различные типы используемых лазеров или IPL, показания, противопоказания, выбор случая, факторы, определяющие результат, такие как характеристики сосуда, местоположение, цвет, глубина, тип кожи по Фитцпатрику, возраст пациента, размер поражение, размер лазерного пятна и т. д. В разных аппаратах и методах существует много различий, и поэтому установление стандартных рекомендаций имеет ограничения. Рекомендуемые здесь руководящие принципы указывают минимальные стандарты ухода при поражениях сосудов, основанные на имеющихся данных. Подчеркивается, что эта технология является новой и быстро развивается, и поэтому эти рекомендации основаны на имеющихся на данный момент доказательствах и, возможно, потребуется периодически пересматривать по мере развития технологии. Наиболее важным аспектом является то, что доступные сосудистые лазеры больше подходят для западных типов кожи, а параметры, используемые в западной коже, могут не всегда подходить для индийских типов кожи. Однако опубликованные данные о коже индейцев ограничены, и поэтому рекомендации следует рассматривать в лучшем случае как исследовательские рекомендации, особенно для PWS. Также рекомендуется, чтобы по мере накопления опыта использования этих лазеров рекомендованные параметры, возможно, потребовали пересмотра.

Принципы лазеров при поражении сосудов

Лазерная физиология: Лазеры и некогерентные источники интенсивного импульсного света (IPL) основаны на принципе селективного фототермолиза. Целевым хромофором при поражении сосудов является оксигемоглобин, присутствующий в красных кровяных тельцах (эритроцитах), который циркулирует в кровеносных сосудах. Оксигемоглобин имеет три основных пика поглощения при 418, 542 и 577 нм. Оптимальное поглощение находится в диапазоне 577–600 нм. После поглощения лазера оксигемоглобином энергия света преобразуется в тепловую. Тепловая энергия радиально распространяется внутри кровеносного сосуда, что приводит к избирательному повреждению микрососудов в результате фотокоагуляции и механических повреждений. Конечный результат — тромбоз кровеносных сосудов. Если длительность импульса превышает время тепловой релаксации (TRT), происходит неизбирательное термическое повреждение периваскулярных соединительных тканей, что приводит к разрушению ткани и рубцеванию.

Несколько факторов, таких как размер сосудов, глубина поражения, площадь обрабатываемого тела, размер лазерного пятна, тип кожи и т. д., влияют на поглощение лазера следующим образом.

Диаметр сосудов: Сосуды диаметром 10–100 мкм имеют TRT 1–10 мс. [2] Кровеносные сосуды диаметром> 100 мкм имеют более высокий TRT и, следовательно, требуют большей длительности импульса. [2]

Глубина сосуда: также следует учитывать расположение кровеносных сосудов. Более поверхностно расположенные поражения (сосочковая дерма) будут реагировать на стандартные длины волн (577, 585 нм), но для более глубоких сосудов потребуются лазеры с большей длиной волны (до 600 нм). Большая длина волны обеспечивает более глубокое проникновение, а большая ширина импульса позволяет обрабатывать сосуды большого калибра. При рассмотрении глубины сосуда важно учитывать самую глубокую часть сосуда, а не его ближайшее расстояние от эпидермиса.

Место поражения: сосуды на ноге расположены глубже и содержат больше дезоксигемоглобина, поэтому они поглощают лазерный свет в спектре длин волн 800–1200 нм. Инфракрасные волны более эффективны при лечении глубоких синих сосудов, в то время как более короткие волны более эффективны при поверхностных красных телеангиэктазиях. Поражения лица и верхней части туловища реагируют лучше, чем поражения нижней части туловища и ног. Области, склонные к образованию рубцов, такие как передняя часть груди, шея или области с нежной кожей, такие как периорбитальная область и шея, требуют снижения плотности потока энергии на 10–20%. Сосудистые мальформации, расположенные на первой и третьей ветвях тройничного нерва, лучше реагируют на лечение лазером, чем на второй ветви.

Возраст пациентов: молодые люди реагируют лучше, чем пожилые, поскольку кровеносные сосуды меньше и расположены более поверхностно.

Тип кожи: более темным типам кожи требуются более длинные импульсы, более длинные интервалы между импульсами и более высокая плотность энергии, поскольку эпидермальный меланин поглощает энергию лазера.

Размер пятна: лазерный луч с большим размером пятна будет иметь более глубокое проникновение и сокращает общее время лечения. Небольшие размеры пятна приводят к большему разбросу лазерной энергии и, следовательно, не так эффективны при термокоагуляции больших или глубоких сосудов. Пятна большого размера рассеивают мало света и могут доставлять больше энергии к желаемой цели, что приводит к усилению фотокоагуляции и отека. Не следует недооценивать резкое увеличение энергии, доставляемой тканям при увеличении размера пятна. В случае сомнений рекомендуется использовать пятно меньшего размера с изменением плотности потока энергии для достижения желаемой энергии на заданном уровне.

Флюенс: Флюенс — это энергия лазерного света, приходящаяся на единицу площади. Выбор плотности потока энергии основан в основном на цвете сосуда, но также важны другие определяющие факторы, включая размер сосуда, глубину сосуда, настройку размера пятна и давление в сосуде. Пурпурные и синие сосуды, как правило, поглощают световую энергию больше, чем розовые и красные сосуды, и, следовательно, требуют меньшей плотности энергии. Следует проявлять особую осторожность, чтобы не допустить чрезмерной плотности потока энергии для пятен большого размера, чтобы предотвратить чрезмерное повреждение тканей. Меньшие сосуды имеют меньшую светопоглощающую способность из-за небольшого количества хромофора, а маленькие размеры пятен связаны с большим рассеянием света, что требует компенсирующего более высокого флюенса (т. е. большей интенсивности света).

Сосуды с более высоким внутрисосудистым давлением, например на носу или ногах, требуют более высокой плотности потока энергии для достижения эффективной термокоагуляции, чем сосуды с меньшим внутрисосудистым давлением.

Принимая во внимание эти различия в параметрах лазера и возможность вариаций индивидуальных ответов, было предложено сначала выполнить тест-патч на небольшой репрезентативной области, прежде чем лечить все поражение.

Роль эпидермального охлаждения: высокая энергия требуется для термокоагуляции сосудов, расположенных глубоко в коже, и, следовательно, эпидермис следует защищать путем охлаждения, чтобы минимизировать повреждение кератиноцитов и меланоцитов. Таким образом, охлаждение является неотъемлемой частью лазеров для сосудов. Охлаждение может осуществляться различными методами, такими как криогенный спрей, холодные сапфировые контактные наконечники или продувка предварительно охлажденным воздухом через поверхность кожи. Устройство динамического охлаждения (DCD) является либо дополнительным устройством, либо встроенным в лазер. Программное обеспечение лазера позволяет пользователю устанавливать параметры распыления DCD и задержки, а криоген распыляется на кожу перед лазерным импульсом для охлаждения кожи. Хотя охлаждение помогает свести к минимуму повреждение эпидермиса, оно может, как ни парадоксально, снизить эффективность лазеров из-за его побледнения на нижележащие кровеносные сосуды.

Классификация сосудистых лазеров

В лазерной хирургии кожи используются несколько типов лазеров. Старые лазерные технологии, такие как лазеры непрерывного действия на CO2 и аргоне, были в значительной степени заменены лазерами с квазинепрерывным режимом и импульсными лазерными системами.

Пики длин волн лазерного излучения, длительность импульсов и то, как их поглощает целевая кожная ткань, определяют клиническое применение типов лазеров.

Некоторые сосудистые лазеры (такие как аргон, настраиваемый краситель, пары меди, криптоновые лазеры), которые использовались в прошлом, больше не используются, поскольку они представляют более высокий риск осложнений, таких как дисхромия (гипопигментация или гиперпигментация) и рубцевание.

Импульсный лазер на красителе с накачкой импульсной лампой

PDL — наиболее часто используемый лазер для лечения сосудистых поражений. PDL излучает импульсный луч желтого света с длиной волны 585 нм, питаемый от лампы-вспышки. Лазерная среда представляет собой флуоресцентный органический краситель, растворенный в жидком растворителе и помещенный в прозрачную ячейку. Химическая структура красителя, растворитель и используемые добавки определяют срок службы, который ограничен из-за разложения красителя, растворителя и добавок при воздействии тепла и яркого света. Краситель родамин 6G эффективен и имеет долгий срок службы. Кювета, содержащая краситель, окружена импульсной лампой, способной производить импульс длительностью 450 мкс. Длительность импульса 450 мкс — это нижний предел диапазона TRT сосудистой сети кожи, который составляет 200–3000 мкс для сосудов диаметром 10–40 мкм. При длине волны 585 нм и 450 мкс PDL проникает на глубину 0,2 мм ниже дермо-эпидермального перехода, которая может быть увеличена до 0,5–1,2 мм за счет увеличения длины волны. Использование PDL первого поколения с короткими импульсами, малым размером пятна, высокой плотностью энергии и короткими длинами волн привело к очень высокому уровню осложнений. Распространенным осложнением является пурпура после лечения, которая появляется сразу и может длиться от 7 до 14 дней, что может быть неприемлемо с косметической точки зрения. Другими частыми побочными эффектами являются гиперпигментация, гипопигментация, гипертрофическое рубцевание, атрофия дермы и эпидермиса.

Более современные PDL имеют большие размеры пятна (эллиптические 2 Â 7 мм) и более длинные волны (590, 595 и 600 нм) для большей глубины проникновения. Они обеспечивают более длительные импульсы (1,5-40 мс) для лучшего соответствия размеру питательного сосуда и охлаждение эпидермиса для уменьшения осложнений и позволяют безопасно использовать более высокие плотности энергии. Лечение проводится с плотностью потока энергии от 3 до 10 Дж / см 2, размером пятна 2, 3, 5, 7 или 10 мм и размером пятна эллиптической формы 2 Â 7 мм. Считается, что высокая пиковая энергия PDL с короткой длительностью импульса вызывает немедленную пурпуру за счет фотоакустического разрушения стенок капилляров, что приводит к утечке эритроцитов во внесосудистую ткань. Более длительная длительность импульса PDL обеспечивает более низкую пиковую энергию, а тепло распространяется на кровеносные сосуды медленнее. Это более медленное приложение тепловой энергии, в свою очередь, устраняет или сводит к минимуму любые фотоакустические эффекты на стенки капилляров с меньшей утечкой эритроцитов и, следовательно, отсутствием пурпуры, сохраняя при этом клиническую эффективность.

Исследования показали, что увеличение длительности импульса с большим количеством субимпульсов обеспечивает лучшую селективность между большими (> 100 мкм) и маленькими (<50 мкм) сосудами, что приводит к более высокому порогу пурпуры. Тангетти и др. обнаружили, что увеличение количества субимпульсов в расширенном импульсном формате приводит к монотонному увеличению порога пурпуры, что позволяет проводить лечение без пурпуры при более высоких плотностях потока энергии, и этот эффект был более выражен при более длительных импульсах, например, 20 и 40 мс и менее выражены при более коротких длительностях импульса, например 2–10 мс. В PDL нового поколения используется новая импульсная структура, в которой каждый макроимпульс разделен на 6-8 микроимпульсов, так что при однократном прохождении лечения большая общая плотность энергии может быть доставлена к тканям мягким способом с равномерно распределенными микроимпульсами, что снижает риск пурпуры.

PDL можно безопасно использовать у детей и младенцев. Чтобы свести к минимуму осложнения у детей, можно предпочесть многократные повторные сеансы лечения. PDL изначально был разработан для пятен портвейна, но теперь он используется для лечения нескольких приобретенных сосудистых поражений, таких как телеангиэктазия, пиогенная гранулема, венозное озеро, вишневая ангиома и пойкилодермия циватте. PDL сложно обслуживать. Краситель и лампу необходимо проверить по истечении 1 года и при необходимости заменить. Аппарат необходимо включать не реже одного раза в день, чтобы краситель циркулировал внутри машины для правильного функционирования.

Неодим: иттрий-алюминиевый гранат (ND: YAG)

Nd: YAG-лазер имеет длину волны 1064 нм. Эта длина волны имеет более глубокое проникновение, более низкое поглощение гемоглобином и, возможно, лучшее поглощение более глубокими синими сосудистыми звездочками, чем традиционно используемые более короткие длины волн (KTP, импульсный краситель, IPL, диод). Nd: YAG-лазер с длиной волны 1064 нм может создавать эффект коагуляции на глубине 5–6 мм и, следовательно, может лечить умеренно глубокие сосуды большого калибра и питать ретикулярные вены. Отношение меланина к поглощению кровью аналогично при 585 и 1064 нм, тогда как абсолютные значения коэффициентов поглощения и рассеяния значительно ниже при 1064 нм по сравнению с 585 нм. Коэффициент поглощения крови на длине волны 1064 нм составляет 0,4 / мм, что намного выше, чем у окружающей дермы (0,05 / мм) при той же длине волны. Эта разница в коэффициентах поглощения обеспечивает избирательность лечения глубоких кровеносных сосудов. Более низкие абсолютные значения поглощения крови на длине волны 1064 нм могут быть компенсированы увеличением плотности потока энергии. Увеличение плотности потока излучения не обязательно вызывает повреждение эпидермиса, поскольку абсолютное поглощение меланина также ниже при длине волны 1064 нм.

Система Nd: YAG, которая способна контролировать глубину проникновения путем выбора подходящего пятна (3, 5, 7 и 10 мм), с переменной длительностью импульса (0,1 — 300 мс) для настройки на различные диаметры сосуда, высокой плотностью энергии (до 300 Дж / см 2) и оптимальные системы охлаждения, чтобы избежать боли или жжения, теоретически должны быть в состоянии лечить любые сосудистые поражения, как поверхностные, так и глубокие или толстые. Однако некоторые устройства Nd: YAG имеют ограничение комбинации параметров и длительности импульса, неоптимальные системы охлаждения и неравномерное распределение плотности потока энергии. Это ограничивает их полезность при лечении поверхностных или лицевых сосудистых поражений, поскольку боль или риск ожога являются обычными явлениями.

Nd: YAG-лазеры используются для лечения розацеа, лицевых телеангиэктазий, пойкилодермии Чиватте, младенческих гемангиом, туберозных гемангиом, плоских и клубневых пятен портвейна (PWS) и вен ног. Размер пятна 3 и 5 мм подходит для поверхностных поражений, таких как телеангиэктазии, розацеа, пойкилодермия Чиватте, плоские гемангиомы. Пятна большего размера 5 или 7 мм необходимы для более толстых или более глубоких, таких как бугристые гемангиомы или PWS, вены на ногах. Длительность импульса следует выбирать в соответствии с предполагаемым размером сосудов каждого очага поражения; 0,3–5 мс для тонких, 10–25 мс для средних и 25–55 мс для толстых сосудов. Используются переменные плотности энергии (от 14 до 195 Дж / см 2). Все параметры должны быть индивидуально отрегулированы в соответствии с личным опытом и немедленной реакцией (очищение или изменение цвета сосудов, пороговое влияние на гемангиомы или СПВ) на каждое лечение.

Интенсивный импульсный свет

Интенсивный импульсный свет (IPL) создает некогерентный световой луч со спектром длин волн от 500 до 1200 нм. Отсечные фильтры на 515, 550, 570, 590 нм используются для сосудистых поражений. Эти устройства генерируют различные плотности энергии в режимах одиночного или множественного импульса, в которых можно изменять длительность импульса и задержку импульса. Это не лазер, но он работает по аналогичным принципам. Компьютерное программное обеспечение обеспечивает гибкость в использовании этих устройств, обычно недоступную для лазеров. Эти устройства имеют больший размер пятна; следовательно, можно эффективно обрабатывать большие области с меньшим дискомфортом. Различные настройки фильтра IPL обеспечивают более широкий выбор широкого диапазона цветов сосудов сосудистой системы. Более длинная волна, излучаемая этой системой, может глубоко проникать в ткани, теоретически улучшая клиническую эффективность. Разделив энергию на два или три импульса с разными задержками импульсов, можно охладить кожу между импульсами. Это приводит к меньшему количеству и незначительным побочным эффектам.

Из-за быстрого отклонения луча IPL наконечник должен контактировать (или почти соприкасаться) с кожей для эффективного лечения. Следовательно, врач не может наблюдать реакцию сосуда, пока наконечник не будет оторван от кожи. Кроме того, пятна большего размера, хотя и идеально подходят для покрытия больших площадей, также создают риск «больших» побочных эффектов. Кроме того, при маневрировании IPL в узких вогнутых участках (т. е. в носовой складке) могут возникнуть проблемы. В зависимости от конструкции IPL лечение более твердых поверхностей (например, спинки носа) может привести к компрессии сосудов и неэффективному лечению телеангиэктазий.

В ряде исследований сообщалось об успешном использовании IPL для лечения СПВ, телеангиэктазий ног, эссенциальных телеангиэктазий, венозных мальформаций и пойкилодермия Civatte. Регулировка плотности потока энергии варьируется в разных системах и должна основываться на рекомендациях производителя. Эффективность лечения варьируется между системами IPL, и не все они одинаково эффективны. Идеальные параметры воспроизводимости результатов не установлены.

Фракционный фототермолиз

Длина волны 1550 нм, излучаемая лазером для фракционного фототермолиза, в основном нацелена на воду в тканях, а не на меланин. Следовательно, неспецифическое термическое повреждение эпидермиса, которое может вызвать рубцевание и гипопигментацию, маловероятно. Это может быть особенно полезно при лечении кожи типа IV-VI по Фитцпатрику. Кроме того, фракционный лазер предотвращает массовый нагрев дермы, что наблюдается в обычных импульсных лазерах среднего инфракрасного диапазона. Регулируя оптическую глубину фокусировки и / или энергию лазера, можно достичь сильного локального излучения. Различные тканевые компартменты (например, кровеносные сосуды, кожный меланин и сальные железы) на разной глубине кожи могут быть произвольно выбраны в качестве мишеней для фототермолиза. При соответствующей плотности микротермической зоны (МТЗ) может быть достигнута эффективная макроскопическая обработка.

Есть две гипотезы относительно воздействия на сосудистые структуры дермы. Фракционный фототермолиз излучает волны с длиной волны, которая в основном нацелена на воду. Поскольку вода является крупным компонентом кровеносных сосудов, облучение на длине волны 1550 нм может привести к частичному фототермическому разрушению микрососудов с клиническими преимуществами. Во-вторых, микротермические зоны повреждения дермы, вызванные этим устройством, могут случайным образом приводить к частым прямым попаданиям в сосудистую сеть дермы. Лаубах и его коллеги сообщили о гистопатологических доказательствах повреждения кожной сосудистой сети у пациентов, подвергшихся фракционному фототермолизу, чтобы подтвердить последнюю гипотезу. Вероятно, что обе гипотезы работают синергетически и снижают количество телеангиэктазий. Сообщалось, что фракционный фототермолиз эффективен при пойкилодермии Civatte, остаточных гемангиомах и телеангиэктатическом матировании.

Углекислый лазер (CO2)

CO2 -лазер испускает излучение с длиной волны 10 600 нм, которое поглощается водой в биологических структурах. Энергия лазера разрушает целостность клеточной структуры, быстро нагревая и испаряя внутриклеточную жидкость. Структуры-мишени, такие как пигментация или васкуляризация, не имеют значения для CO2 -лазера, который отличается от других типов лазеров, таких как рубиновый лазер с модуляцией добротности или импульсный лазер на красителях. Лазер на углекислом газе (CO2) может использоваться в двух различных режимах: непрерывная волна или сверхимпульсная система. Система непрерывных волн излучает непрерывный луч света с однородной энергией, который вызывает быстрое испарение тканей. Мощность непрерывного луча света не меняется со временем. Есть определенный риск образования рубцов из-за неспецифической коагуляции в непрерывном режиме. Если держать лазерный наконечник на расстоянии от кожи, превышающем фокусное расстояние линзы, лазерный луч расфокусируется и образует большое пятно размером 1-2 мм или более. Испарение происходит так быстро, что передача тепловой энергии соседним тканям минимальна. В сверхимпульсных лазерных системах на CO2 излучаются импульсы высокой интенсивности с короткой продолжительностью с целью фокусировки теплового повреждения, чтобы минимизировать повреждение окружающих тканей. CO2 -лазеры использовались для лечения узелков и гипертрофии при СПВ и пиогенной гранулеме.

Квалификация врача

Любой квалифицированный дерматолог (DVD / DNB / MD) может использовать сосудистые лазеры. Он должен обладать дипломом последипломного образования в области дерматологии и иметь специальное практическое обучение работе с лазерами либо во время аспирантуры, либо позже в учреждении, которое обычно выполняет лазерные процедуры под руководством компетентного дерматолога / пластического хирурга, имеющего опыт и подготовку в области использования лазеров. Необходимы адекватные знания о различных поражениях сосудов, их патологиях. Он должен иметь адекватные знания в области лазерной физики, взаимодействия лазера с тканями и лазерной безопасности. Поскольку параметры могут различаться для разных аппаратов, рекомендуется специальное обучение на соответствующей системе на предприятии-изготовителе или в другом центре, использующем эту машину.

Анестезия

Большинство взрослых смогут перенести дискомфорт. Детям может потребоваться седация или анестезия. Общая анестезия может быть рассмотрена у детей с обширными поражениями или у детей, которые отказываются от местной анестезии, особенно у детей младше 10 лет. У маленьких детей, подвергающихся множественным болезненным процедурам с недостаточной анестезией под ограничениями, могут развиться фобические реакции, что может привести к плохому соблюдению режима лечения. Кроме того, ребенок, испытывающий трудности, может поставить под угрозу способность врачей оптимально выполнить процедуру. Тип используемой анестезии будет зависеть от врача и учреждения. Для уменьшения дискомфорта можно использовать местную анестезию (EMLA) или местную анестезию (1% лигнокаин). Однако EMLA не рекомендуется детям младше 6 месяцев, так как чрезмерное поглощение на поверхностях с высоким содержанием сосудов может вызвать метгемоглобинемию, ведущую к церебральной гипоксемии.

Предоперационное консультирование и выбор случая

С пациентом следует обсудить подробные консультации относительно течения поражений, различных вариантов лечения, возможных результатов, стоимости, необходимости многократного лечения и возможных послеоперационных осложнений. Пациенту должны быть предоставлены брошюры для изучения, а также адекватная возможность для поиска информации. В частности, необходимо особо обсудить следующие аспекты:

Следует сообщить о естественном течении поражений, особенно при врожденных патологиях, и о возможных медицинских методах лечения.
Также следует обсудить возможность естественной инволюции.
Важна оценка глаза на предмет возможной глаукомы при СПВ на лице в распределении дерматомных поражений V1 (первая ветвь тройничного нерва).
При лечении поражений на позвоночнике исключить внутрипозвоночную патологию.
В соответствующих случаях может потребоваться МРТ головы и шеи.
При сосудистых поражениях конечностей может быть проведена артериальная и венозная допплерография, чтобы исключить артериальную или венозную эктазию, а также при необходимости проконсультироваться с сосудистым хирургом.

Что касается PWS, следует подчеркнуть, что результаты для наших типов кожи неоднородны и противоречивы. Это потому, что лазеры редко подходят для нашего типа кожи.

Противопоказания к лечению

Абсолютные:

Активная местная инфекция.
Кожные заболевания и заболевания с фото-отягощением.

Временные:

Нестабильное витилиго.
Псориаз.
Келоидные тенденции.
Пациент принимает изотретиноин.
Пациент, который отказывается сотрудничать или имеет нереалистичные ожидания.

Пятна портвейна

PDL является предпочтительным методом лечения СПВ для всех возрастных групп и анатомических локализаций и имеет наилучшие документально подтвержденные показатели безопасности. Тем не менее, степень очистки широко варьируется (менее 20% могут быть полностью облегчены, хотя 70% будут осветлены на 50% или более, тогда как 20–30% реагируют плохо). Аппараты PDL нового поколения (описанные ранее) более эффективны, чем предыдущие аппараты PDL, но сосуды размером менее 30-50 мкм оказываются устойчивыми ко всем видам обработки PDL. Эпидемиологические исследования показали, что лечение пациентов с СПВ на более раннем этапе их естественного развития приводит как к большей эффективности, так и к снижению вероятности рецидива. Небольшие очаги поражения (<20 см 2) очищаются лучше, чем более крупные, независимо от возраста. Поражения головы и шеи реагируют лучше, чем повреждения туловища и конечностей. Поражения на дистальных отделах конечностей лечить труднее, чем на проксимальных конечностях. Центрофациальные поражения и поражения, расположенные в распределении второй ветви тройничного нерва (V2), менее чувствительны, чем поражения в другой части лица. Розовые поражения легче осветлить, чем зрелые красные. Глубокие пурпурные и узелковые поражения плохо реагируют на PDL, более подходят более длинные волны (755, 800–900, 1064 нм). Наиболее частым побочным эффектом является гиперпигментация, за которой следует гипопигментация, гипертрофическое рубцевание, атрофия дермы и эпидермиса.

PWS имеет неоднородный ответ на лазерное лечение, скорее всего, потому, что поражения часто состоят из разных кровеносных сосудов с разной глубиной поражения. Различная скорость кровотока по сосудам также может влиять на эффективность лазерного лечения. У пациентов с более темной кожей после лечения может наблюдаться слущивание эпидермиса, что требует ухода за раной и вызывает пигментные изменения. Для темнокожих пациентов также важно подождать от 3 до 6 месяцев между сеансами, чтобы разрешить поствоспалительную гиперпигментацию, если она возникла. Важной конечной точкой лечения является пурпура.

Параметры лечения: длина волны 595 нм, диапазон длительности импульса 0,45–40 мс; обычно 0,45–1,5 мс, размер пятна: 5–10 мм, спрей DCD 20–30 мс, задержка 20–30 мс, плотность энергии от 4,5 до 8,0 Дж / см 2. Количество процедур на поражение варьируется от 2 до 12 или более с интервалом в 6-8 недель. Клинические конечные точки для лечения PDL включают полное осветление (<25% случаев) или, чаще всего, невозможность дальнейшего осветления при последующем лечении.

Существуют различные объяснения того, почему PDL не может разрушить все эктатические капилляры внутри PWS. К ним относятся следующие.

1. Недостаточная глубина проникновения лазерного излучения; более глубокие кожные капилляры могут быть недоступны для света PDL, который проникает в кожу только на 1 мм.

2. Неадекватное проведение индуцированного лазером нагрева от центрально расположенного хромофора гемоглобина к внешней стенке сосуда в капиллярах большего диаметра; следовательно, стенка сосуда не повреждается необратимо, что позволяет производить ремонт и регенерацию.

3. Недостаточный объем крови, следовательно, хромофор гемоглобина в капиллярах малого диаметра менее 50 мкм.

4. Недостаточная плотность энергии, попадающая в капилляр, ограничивает повреждение стенки сосуда.

Варианты лечения устойчивых СПВ

1. Дальнейшее лечение PDL с использованием более длительных импульсов от 2 до 40 мс, что теоретически может лечить капилляры большего диаметра, устойчивые к лечению, при более коротких длительностях импульса.

2. Использование суммирования импульсов (два-три последовательных импульса, приложенных сразу после предыдущего импульса к тому же самому пятну) может привести к дальнейшему ослаблению PWS. Теория состоит в том, что кумулятивное мягкое нагревание может вызвать в целом больший нагрев капилляров и, следовательно, более эффективное повреждение стенки капилляра, чем то, которое достигается одним высокоэнергетическим коротким импульсом лазерного излучения, вызывающим пурпуру.

3. Для устойчивых к PDL PWS с пурпурным или синим оттенком, с или без более толстой покрывающей кожи и / или узловатости (из-за сохраняющихся более глубоких и более широких капилляров), лечение более глубоко проникающими и более длинными лазерами с переменной шириной импульса, такими как миллисекундный импульсный 1064-нм Nd: YAG оказался полезным.

4. Nd: YAG-лазеры с переменным размером пятна (3, 5, 7 и 10 мм), сильно изменяемой длительностью импульса (0,1–300 мс) и высокой плотностью энергии (до 300 Дж / см 2) также использовались для лечения СПВ. Поглощение оксигемоглобина на длине волны 1064 нм минимально, поэтому может произойти значительное неспецифическое разрушение ткани. Рубцы, текстурные и пигментные изменения являются обычным явлением. Nd: YAG-лазер, излучающий импульсы в диапазоне от 3 до 15 мс и используемый при пороговой плотности энергии для тонкой, немедленной пурпуры (то есть при 1 минимальной пурпурной дозе (MPD)), безопасен и так же эффективен, как PDL для лечения поражений PWS. Гистологически Nd: YAG-лазер нацелен на сосуды PWS намного глубже, чем PDL. Необходимо соблюдать осторожность при использовании Nd: YAG-лазера для лечения СПВ, потому что реакция кожи быстро меняется при плотности энергии, превышающей MPD, и MPD широко варьируется среди различных поражений СПВ. Использование плотности энергии выше минимального порога пурпуры может привести к образованию метгемоглобина, который имеет гораздо более высокую абсорбцию, чем гемоглобин или оксигемоглобин, и может привести к увеличению рассеяния. Использование лазеров Nd: YAG должно быть ограничено узловыми, гипертрофическими поражениями и PDL-устойчивыми СПВ.

5. IPL — полезная альтернатива (PDL), дополнительному или первичному лечению (в более глубоком компоненте) PWS. IPL полезен при темно-пурпурных и узловатых поражениях. Эти поражения имеют более глубокий компонент, который не может быть достигнут с помощью PDL, но может быть достигнут с помощью IPL или Nd: YAG. Не все системы IPL одинаково эффективны. Φzdemir et al. сообщили об умеренном улучшении (50–75%) СПВ у 47% пациентов, получавших IPL. Оптимальные параметры: отсекающий фильтр 515, 550 и 570 нм, одиночные или множественные (2, 3) импульсы, ширина импульса (2-10 мс) и задержка импульса 10-20 мс. Лечение IPL с более широким спектром длин волн, с высокой плотностью энергии и большим кумулятивным нагревом капилляров в многоимпульсном режиме может привести к дальнейшему разрушению остаточного переменного диаметра и более глубоким эктатическим кожным капиллярам с последующим осветлением PWS. Существуют клинические доказательства, подтверждающие это: одно исследование показало, что 50% устойчивых к PDL СПВ могут быть облегчены до 50% с последующим лечением IPL. Поскольку клиническое предсказание обесцвечивания невозможно, рекомендуется перед началом этого курса лечения провести тестовые процедуры, поскольку IPL при высокой энергии действительно имеет значительно менее благоприятный профиль побочных эффектов, чем PDL. Сравнение PDL с IPL в рандомизированном контрольном исследовании пришло к выводу, что PDL имеет лучшую эффективность и более высокие предпочтения пациентов.

6. Непрерывный лазер на углекислом газе был использован с хорошими результатами для лечения узелков и гипертрофии при СПВ. Lanigen и др. опубликовали серию случаев 29 пациентов с рефрактерным СПВ, получавших CO 2 -лазер. Хорошие результаты были отмечены у 74% пациентов, но в нескольких случаях наблюдались рубцы и депигментация. Del Pozo и Fonseca опубликовали серию случаев из 20 пациентов с узелками PWS у взрослых, получавших CO2 -лазер. Поражения улучшились на 75% с разрешением узелков и гипертрофии, также было отмечено улучшение текстуры. CO2 -лазер улучшил контурные аномалии, связанные с гипертрофическими и узловатыми поражениями, глубокий цвет виолончели поражений стал светлее до светло-красного цвета. Лазерная шлифовка на углекислом газе при СПВ должна в первую очередь быть нацелена на взрослых с рефрактерными поражениями, особенно с узелками и гипертрофией. Ранний СПВ у детей следует лечить неабляционными лазерами, такими как PDL.

7. Сообщалось об использовании двойного лазера с длиной волны 595/1064 нм для улучшения СПВ, которые ранее не поддавались текущей терапии PDL. Побочные эффекты ограничивались преходящей эритемой, отеком и легкой пурпурой. В исследовании Tanghetti et al. также сообщается об успешном использовании последовательного лазерного лечения PDL / Nd: YAG для лечения СПВ, демонстрируя значительное улучшение устойчивости к поражениям при использовании более низких плотностей энергии, чем те, которые использовались для каждого лазера отдельно.

Важно отметить, что некоторые СПВ могут рецидивировать спустя годы после лечения, несмотря на многообещающий ответ на первоначальное лазерное лечение. Однако большинство рецидивов гораздо менее заметны, чем исходное поражение, и имеют тенденцию к постепенному развитию в течение нескольких лет. Врачам следует сообщить пациентам, что в некоторых случаях лазерное лечение СПВ может помочь справиться с поражениями, но не может остановить их общее прогрессирование.

Гемангиома

Лечение гемангиомы лазером остается спорным. Критерии рассмотрения при использовании лазерной терапии гемангиом следующие:

Возможность функционального нарушения.
Риск изъязвления, быстрого увеличения, повторяющейся травмы, влажной области.
Косметическое обезображивание.
Остаточная телеангиэктазия после полной инволюции.

PDL имеет наилучшие задокументированные показатели безопасности. При рассмотрении вопроса о лечении PDL не налагается никаких возрастных ограничений, и даже недоношенные дети благополучно прошли терапию. Однако при планировании лазерного лечения следует учитывать возможность спонтанного разрешения при приеме стероидов или без него. Благоприятные эффекты ограничиваются поверхностными частями гемангиомы, так как PDL ограничивается глубиной повреждения сосудов (1-2 мм).

Лечение PDL не уменьшит рост более глубокого компонента гемангиомы. Трудно предсказать наличие более глубокого компонента в гемангиоме, так как более глубокий компонент все еще может расти, несмотря на успешное лечение поверхностного компонента. Доказательства эффективности PDL на более глубоком компоненте гемангиомы недостаточно хорошо установлены. Поражения толщиной более 3 мм могут плохо реагировать на PDL. PDL в настоящее время используются при тонких поверхностных поражениях, язвенной гемангиоме, остаточной эритеме и телеангиэктазиях. Оптимальными параметрами для PDL являются 585-595 нм, плотность энергии 5-7,5 Дж / см 2, длительность импульса: 300-450 мкс, размер пятна 5-7 мм и сопутствующее охлаждающее устройство.

При язвенных поражениях PDL эффективен для лечения боли, уменьшения инфекции и уменьшения кровотечения, способствуя эпителизации язвы. Исследование Batta et al., не показало значительной пользы при раннем PDL-лечении неосложненной гемангиомы, хотя обработанные поражения имели более высокий риск атрофии и гипопигментации. Осложнениями PDL являются атрофические рубцы, изъязвления, кровотечения, боль и остаточные рубцы.Длинноимпульсный PDL более безопасен и эффективен при детской гемангиоме, чем PDL.

Для глубоких компонентов гемангиом использовались более длинноволновые лазеры с более глубоким проникновением, такие как Nd: YAG-лазер, с разными результатами, этот лазер несет в себе риск образования рубцов, пузырей, образования корок, пигментации и текстурных аномалий. Эти осложнения вызваны глубоким термическим повреждением от интенсивно проникающего ближнего инфракрасного света. Nd:YAG-лазер имеет узкий диапазон безопасности и эффективности. Язвенные поражения болезненны и требуют местной анестезии (1% лигнокаин). Поверхностные эктатические кровеносные сосуды не полностью регрессировавшей гемангиомы можно лечить с помощью PDL. Поражения, охватывающие большие площади, требуют местной, местной или общей анестезии.

Сообщается, что фракционный лазерный фототермолиз эффективен у пациентов с остаточными гемангиомами или избыточной кожей. Angermeier сообщил о 75% -100% клиренсе у пациентов с гемангиомой лица Centro, получавших IPL. Повышенный уровень боли и большое количество осложнений ограничивают использование IPL при гемангиоме.

В настоящее время не существует оптимальных лазерных систем для лечения гемангиомы. Следует внимательно рассмотреть различные варианты, помня, что лазерное лечение, особенно глубоких или сложных гемангиом, может не привести к улучшению, и что многие дерматологи предпочитают настороженное ожидание агрессивному лечению.

Телеангиэктазия лица

Телеангиэктатический вид часто считается косметически уродующим, особенно у людей со светлой кожей, где сосуды могут стать довольно отчетливыми. Несколько лазеров и источников света были эффективно использованы для лечения лицевых телеангиэктазий (KTP, PDL, LPDL, Nd: YAG и IPL). PDL и IPL широко используются при телеангиэктазии лица.

PDL широко используется и имеет более высокую скорость очистки по сравнению с другими лазерами. Однако пурпура после лечения после PDL косметически неприемлема. Длинноимпульсный PDL без пурпуры показал хорошую эффективность. При PDL лечение без пурпуры и на уровне пурпуры может быть почти эквивалентным для лечения мелкой телеангиэктазии, но лечение на уровне пурпуры имеет явное преимущество для лечения более толстой телеангиэктазии. Однако некоторые авторы отмечают худшие результаты при лечении без пурпуры по сравнению с методами лечения, вызывающими пурпуру. Важно отметить, что импульсный лазер с регулируемым импульсом на красителе предлагает пациентам возможность эффективного лечения некоторых телеангиэктазий без образования синяков. Оптимальными параметрами для LPDL являются размер пятна 7–10 мм, ширина импульса 6–20 мс, 7–12 Дж / см 2, DCD — 30/10 и два-три прохода.

IPL является альтернативой или дополнением к существующим лазерным устройствам при лечении телеангиэктазий лица. Как впервые было описано Schroeter и Neumann, а затем подтверждено Angermeier и Bjerring et al, IPL полезна для лечения телеангэктазий лица. Clementoni и др. сообщили, что 87% пациентов показали клиренс 75–100% за 1–2 сеанса IPL. Оптимальные параметры для крупных вен — это режим тройных импульсов с использованием отсекающего фильтра 590 нм с длительностью импульса 2,4, 3,0 и 3,5 мс, задержкой 30 и 25 мс и режим двойных импульсов с использованием отсекающего фильтра 570 нм с импульсами 4,0 мс, задержка 30 мс для красной мелкой телеангиэктазии и поражений пауков. Перилезионная эритема, побледнение или очищение сосудов являются оптимальными конечными точками лечения.

Внутрииндивидуальное, рандомизированное, контролируемое исследование с применением процедур разделения лица и односторонней слепой оценкой результатов, сравнивающих LPDL и IPL для лечения телеангиэктазии лица, пришло к выводу, что IPL и LPDL уменьшают лицевые телеангиэктазии более чем на 75% всего за три сеанса лечения. Однако лечение LPDL привело к лучшему очищению сосудов, чем лечение IPL, и большинство пациентов сообщили, что они предпочитают лечение LPDL из-за более высокой эффективности и меньшей боли, связанной с лечением. Рандомизированное исследование с разделенным лицом и слепой оценкой ответа, сравнивающее длинноимпульсный лазер на красителе и интенсивный импульсный свет для фотоповрежденной кожи сообщило, что LPDL превосходит IPL при телеангиэктатических поражениях. В обоих вышеупомянутых исследованиях LPDL сравнивался с устройствами IPL без систем охлаждения. Возможно, что при использовании IPL-системы с охлаждающим устройством результаты могли бы привести к большей эффективности.

Nd: YAG-лазер следует рассматривать как еще один метод в арсенале устройств, используемых для лечения телеангиэктазий лица. Eremia и Li сообщили о проспективном исследовании Nd: YAG-лазера с переменным импульсом 1064 нм, размером пятна 6 мм на лицевых телеангиэктазиях и сообщили об исчезновении 75% телеангиэктазий через 1 месяц в 97% участков, которые подвергались лечению. Sarradet и его коллеги продемонстрировали улучшение от умеренного до значительного у 80% пациентов через 3 месяца после лечения телеангиэктазий лица с длинным импульсом 1064 нм Nd: YAG. В исследовании Major и коллег сообщалось, что отек и образование корок сохранялись в течение нескольких дней у каждого 1 из 25 пациентов, получавших 1064 нм Nd: YAG-лазер по поводу телеангиэктазий лица. Небольшой размер пятна (1,5 мм) Nd: YAG-лазера с использованием ширины импульса 20 мс или выше сообщил об очищении от 50 до 75% лицевых эктазий за один проход с минимальными побочными эффектами.

Каждый источник света, используемый для лицевых телеангиэктазий, имеет свои ограничения, PDL широко используется и имеет более высокую скорость просвета по сравнению с другими лазерами. Однако пурпура после лечения после PDL косметически неприемлема. Длинноимпульсный PDL без пурпуры показал хорошую эффективность. Однако некоторые авторы отмечают худшие результаты при лечении без пурпуры по сравнению с методами лечения, вызывающими пурпуру. IPL имеет побочный эффект в виде значительной эритемы и отека. Nd: YAG-лазер позволяет обрабатывать сосуды широкого диапазона диаметров для большинства типов кожи. Однако относительно плохое поглощение гемоглобином и пигментом (по сравнению с сильно поглощающим зеленовато-желтым светом) ограничивает его полезность. Следует проявлять осторожность при использовании аппаратов у пациентов с темной кожей из-за риска пигментации после лечения, и, следовательно, необходимо надлежащее консультирование пациента.

Телеангиэктазия и эритема, связанные с розацеа

PDL с большой длительностью импульса, 595 нм, безопасен и эффективен для лечения розацеа с минимальными побочными эффектами и без долгосрочных осложнений. Кларк и др. сообщили о значительном уменьшении как эритемы, так и телеангиэктазии розацеа у всех своих пациентов после лечения PDL. Тем не менее, сразу после лечения возникла сопутствующая пурпура. Они также сообщили о пигментации и атрофических рубцах у ряда своих пациентов. Они разрешились через несколько месяцев. О подобных побочных эффектах сообщалось в других исследованиях, в которых использовался PDL для лечения телеангиэктатических поражений. Во всех этих исследованиях использовался PDL с короткой длительностью импульса. Хотя в большинстве случаев это обратимо, это может иметь более серьезные косметические последствия, чем телеангиэктазия лица. Lowe и др. использовали PDL с импульсной лампой, что привело к значительному уменьшению телеангиэктазии и эритемы почти у всех своих пациентов.

У людей с розацеа часто наблюдаются как линейные сосуды, так и диффузное покраснение; Использование двух отдельных настроек: 40 мс для линейной телеангиэктазии и длительность импульса 3 мс для диффузной эритемы позволило оптимально лечить линейные сосуды и диффузную эритему. Удаление кожных сосудов без пурпуры было зарегистрировано с использованием импульсов длительностью 6 и 10 мс. Более длительные импульсы приводят к меньшему количеству пурпуры при плотности энергии, необходимой для удаления большинства сосудов, по сравнению с гораздо более короткой продолжительностью импульса. Длинноимпульсный PDL 595 нм с использованием подпурпурного клинического порога за один сеанс был эффективен в 75% случаев для лечения телеангиэктазий, связанных с розацеа. Недостатком PDL без пурпуры является отсутствие очевидных видимых конечных точек и возможность того, что чрезмерное перекрытие может увеличить частоту рубцевания.

Было показано, что лечение розацеа с помощью PDL улучшает не только телеангиэктазии и эритему, но и симптомы, связанные с розацеа. Улучшение других признаков фотоповреждения, таких как расширенные поры или неравномерность текстуры, вероятно, было результатом последующей воспалительной реакции на лазерное лечение.

Параметры PDL на длине волны 595 нм: размер пятна 10 мм, длительность импульса 6 мс и 7 Дж / см 2 с криогенным охлаждением (30-миллисекундный спрей, нанесенный за 20 мс до срабатывания лазера). Плотность энергии можно увеличивать или уменьшать с интервалом 0,5 Дж / см 2 для достижения кратковременной пурпуры, продолжающейся менее 3 с, которая впоследствии проходит.

IPL — это безопасное и эффективное лечение эритематотелангиэктатической (ЭТ) розацеа. Он значительно снижает эритему и телеангиэктазии с минимальными нежелательными эффектами. В пилотном исследовании Mark et al. после пяти сеансов IPL было обнаружено уменьшение кровотока на 30%, уменьшение площади телеангиэктазии на 29% и уменьшение интенсивности эритемы на 21%. Тауб лечил пациентов с розацеа от одного до семи сеансов IPL. Восемьдесят три процента пациентов отметили уменьшение покраснения, 75% отметили уменьшение покраснения и улучшение текстуры кожи, а 64% отметили меньшее количество прыщей. Schroeter et al. продемонстрировали, что IPL можно эффективно использовать для длительного лечения телеангиэктазий, связанных с розацеа. Семьдесят восемь процентов этих поражений поддались лечению, и в течение 3-летнего периода наблюдения наблюдались рецидивы менее 1%. Параметры IPL: спектр от 515 до 1200 нм с различной длительностью импульса от 2 до 6 мс, режим одиночных или множественных импульсов с задержкой импульса 15 мс.

Рандомизированное контролируемое одинарное слепое исследование с разделенным лицом, сравнивающее серию непурпурагенного лечения PDL с лечением IPL и необработанным контролем при ET-розацеа, привело к улучшению кожной эритемы, телеангиэктазий и симптомов, сообщаемых пациентами. IPL и PDL выполнялись с одинаковой эффективностью и безопасностью, и оба метода кажутся разумным выбором для лечения розацеа с ЭТ.

Пойкилодермия Чиватте

Для лечения пойкилодермии Civatte с помощью селективного фототермолиза необходимы длины волн, которые одновременно поглощаются двумя разными хромофорами, а именно гемоглобином и меланином. Эктатические сосуды имеют диаметр около 0,1 мм и находятся в сосочковом слое дермы. В основном они содержат оксигемоглобин, который поглощает свет с длиной волны 418, 542 и 577 нм. Меланин, сконцентрированный в вышележащем базальном эпидермисе, непрерывно поглощает свет в широком спектре. Поглощение является самым высоким при более низких длинах волн и неуклонно снижается в оптическом диапазоне 250-1200 нм. Для лечения этого состояния использовались несколько методов лечения, в том числе аргоновые лазеры, лазеры на титанилфосфате калия (KTP), импульсные лазеры на красителях и устройства с интенсивным импульсным светом. Трудно добиться полного очищения. В зависимости от используемого метода сообщалось о побочных эффектах, таких как рубцы с нерегулярной гипопигментацией, поствоспалительная гиперпигментация, пурпура после лечения, пятнистый вид, образование корок и эритема. Для достижения оптимального очищения обычно необходимо несколько сеансов с этими процедурами. В то время как сосудистые эктазии должны поддаваться лечению лазером, эпидермальная атрофия и гипермеланоз, связанные с пойкилодермией чиватте, могут не подействовать. При использовании PDL требуется большая осторожность. Пигментные изменения — запоздалые, но значительные осложнения.

Импульсные лазеры на красителях нового поколения с длиной волны 595 нм и длительностью импульса 1,5 мс в сочетании с криогенным охлаждением распылением обеспечивают оптимальное удаление телеангиэктазий и пигментации, связанных с пойкилодермией, с минимальной ретикуляцией и образованием пурпуры. Оптимальные результаты достигаются при размере пятна 10 мм с более низкой плотностью потока энергии. Необходимы дополнительные исследования для определения оптимальной длительности импульса. Сообщается, что фракционный фототермолиз эффективен при удалении телеангиэктатического компонента. Несложное лечение участков кожи вне лица с малым количеством пилосебациальных желез, таких как шея, является захватывающим соображением, особенно с учетом исторического избегания этих анатомических участков с учетом риска рубцевания и дисхромии при использовании других абляционных методов. Необходимы дальнейшие более масштабные долгосрочные исследования для лучшего выяснения эффективности и безопасности фракционного фототермолиза при пойкилодермии Civatte и оптимизации параметров лечения.

С учетом проблем, возникающих при использовании лазеров, и того факта, что немногие лечат сосудистые и пигментные аномалии одновременно, интенсивный импульсный источник света был использован с хорошими результатами. При использовании IPL мишенью является меланин сосудов, эпидермиса и дермы из-за широкого диапазона длин волн. Компонент IPL в ближнем инфракрасном диапазоне, по-видимому, улучшает текстуру кожи, обращая вспять атрофию кожи, обычно связанную с пойкилодермией Civatte. В ретроспективном исследовании сообщалось о значительном снижении на 75% -100% изменений пойкилодермии, наблюдаемых у 111 из 135 пациентов (82%) после трех процедур с использованием фильтра 515 нм, одиночный импульс 3 мс / двойной импульс 2,4 и 4 мс. (Задержка между импульсами 10 мс) и плотность энергии от 25 до 42 Дж / см 2. Побочные эффекты были минимальными и преходящими, включая эритему, редкую кратковременную пурпуру и редкие корки.

Следует соблюдать особую осторожность при использовании лазеров или источников света для лечения пойкилодермии шеи. Кожа шеи тонкая, поэтому при лечении лазером повышается риск атрофии и гипопигментации. Оптимальные результаты могут быть достигнуты при лечении пойкилодермии Civatte как с использованием интенсивного импульсного источника света, так и с помощью импульсных лазеров на красителях. Побочные эффекты сводятся к минимуму за счет использования пятен большего диаметра, меньшей плотности энергии, неперекрывающихся импульсов и повторяющихся обработок. Пациенты могут ожидать улучшения связанных с пойкилодермией телеангиэктазий и пигментации, а также дополнительных преимуществ в виде еще не охарактеризованного улучшения текстуры кожи.

Пиогенная гранулема

Для лечения пиогенных гранулем успешно используются различные лазерные устройства, включая PDL с длиной волны 585 и 595 нм, Nd: YAG 1064 нм и CO2-лазер. PDL — безопасная, эффективная и разумная альтернатива традиционной терапии. Он безопасен для лечения небольших пиогенных гранулем у детей и должен рассматриваться как вариант лечения. Тэй и его коллеги сообщили о клиренсе 91%, при этом 75% из них потребовали двух или более курсов лечения. Поражения, которые выступали более чем на 5 мм от поверхности, не реагировали на PDL. Из-за ограниченной глубины проникновения PDL можно использовать только для лечения небольших пиогенных гранулем. Гонсалес и его коллеги сообщили, что у 16 из 18 пациентов наблюдалось симптоматическое и клиническое исчезновение поражений с отличными косметическими результатами, и не наблюдались послеоперационные осложнения, стойкие пигментные изменения или рубцы. Процедура не требовала анестезии, а послеоперационный уход ограничивался нанесением местной мази с антибиотиком. Конечной точкой является коагуляция, ретракция или сжатие очага поражения.

Лазер на диоксиде углерода (CO2) непрерывного действия зарекомендовал себя как эффективный вариант лечения. Его использование позволяет проводить быстрое, минимально инвазивное хирургическое лечение, можно эффективно лечить более крупные поражения, выздоровление занимает меньше времени, может лечить труднодоступные области и те поражения, которые сильно кровоточат, но неспецифическая коагуляция может привести к образованию рубцов. Сообщается, что комбинированный непрерывный / импульсный CO2 -лазер эффективен при пиогенной гранулеме, 98% пациентов ответили в течение одного сеанса без рецидива. Сначала лазер использовался в непрерывном режиме (мощность 15 Вт; сфокусированный наконечник с переменным размером пятна 1,5–3,0 мм), а затем в импульсном режиме (длина импульса 0,6–0,9 мс; плотность энергии 500 мДж / импульс. ), с тем же наконечником. CO2 -лазер прост в использовании, снижает частоту рецидивов и хорошо переносится большинством пациентов.

Другие опробованные системы лазеров — это Nd: YAG и IPL. Эти лазеры требуют нескольких сеансов лечения. Имеются сообщения об индукции пиогенной гранулемы из-за использования PDL, Nd: YAG-лазера и аргонового лазера. Любую лазерную терапию следует проводить только в том случае, если есть уверенность в доброкачественности поражения. Если есть какие-либо сомнения, обычные хирургические методы или лазерное лечение следует использовать только при гистологическом подтверждении.

Венозные озера

Венозные озера (ВЛ) — распространенные доброкачественные венозные эктазии в верхних слоях дермы. Их лечат для улучшения косметического состояния, а иногда и для предотвращения кровотечений. Были использованы многочисленные методы, такие как криотерапия, инфракрасная коагуляция и различные типы лазеров. Их успех варьируется, и все они могут осложниться рубцами.-

Длинноимпульсный Nd: YAG-лазер является эффективным средством лечения венозных озер на губах и щеках, сообщалось о 94% -ном клиренсе при однократном воздействии либо на 3-миллиметровое пятно при 250 Дж / см 2 и 55 мс, либо на 5-миллиметровое пятно при 140-180 Дж / см 2 в зависимости от размера поражения. Клинические конечные точки характеризуются затвердеванием очага поражения, центральным потемнением, минимальным побелением периферии и, в большинстве случаев, слышимым хлопающим звуком. PDL можно использовать для лечения венозных озер с несколькими перекрывающимися импульсами. Ограниченный успех PDL-лазера можно объяснить недостаточной выработкой тепловой энергии для постоянного закрытия всех кровеносных сосудов.

Лазер на углекислом газе — хороший и безопасный метод. Сообщалось о разрешении поражений за один сеанс лечения с использованием непрерывного и расфокусированного режима, плотности мощности 5 Вт / см 2 в первом проходе и непрерывного сфокусированного режима с такой же плотностью мощности во втором проходе. Мультиволновой лазер (595 нм; 1064 нм) был отмечен как безопасный, быстрый и эффективный вариант со следующими параметрами: импульсный лазер на красителе с длиной волны 595 нм при 20 мс и 10 Дж / см 2, за которым следует 1064 нм. лазер на иттриево-алюминиевом гранате, легированном неодимом, при 20 мс и 70 Дж / см 2.

Вишневая ангиома

Использование импульсного лазера на красителях является предпочтительным методом лечения вишневой ангиомы среди лазеров. Другие опробованные лазерные системы — это Nd: YAG и IPL. Однако следует отметить, что вишневую ангиому можно лечить с помощью более простых методов лечения, таких как криохирургия и радиочастота, которые дешевле и доступны.

Вены на ногах

Вены ног плохо поддаются лечению лазером по следующим причинам: повышенное гидростатическое давление на нижние конечности, анатомия кровеносных сосудов нижних конечностей (вены ног имеют толстую окружающую адвентициальную ткань и увеличенную базальную пластинку), эпизодическая связь с венозными нарушениями и меньшее количество оксигемоглобина. Для термокоагуляции более глубоких сосудов большего диаметра лазерные системы должны иметь возможность доставлять импульсы очень высокой энергии через пятна большого размера, чтобы усилить рассеяние в дерме.

Лазеры следует рассматривать как альтернативу склеротерапии у пациентов с фобией иглы, которые не переносят склеротерапию, которые не реагируют на склеротерапию, у которых развились побочные эффекты от склеротерапии и которые склонны к телеангиэктатическому матированию.

Лазеры позволяют лечить:

Сосудистые звездочки: красные и синие сосудистые эктазии 0,2–2 мм, часто связанные с крупными сетчатыми венами.
Ретикулярные вены: подкожные вены без выпуклости диаметром до 5 мм.
Телеангиэктазии: 0,2–1 мм, располагаются примерно на 300 мкм ниже поверхности кожи, от темно-синего до ярко-красного.

Лазерные системы Nd: YAG — лучший выбор для лечения вен ног. Пятна размером 3 и 5 мм подходят для поверхностных поражений, таких как телеангиэктазии, размеры пятен 5 или 7 мм необходимы для более толстых или более глубоких вен. Длительность импульса следует выбирать в соответствии с предполагаемым размером сосудов каждого очага поражения; 0,3–5 мс для тонких, 10–25 мс для средних и 25–55 мс для толстых сосудов. Для сосудистых звездочек, ретикулярных вен и телеангиэктазий на ногах требуется более длительный импульс, 20-50 мс или больше, поскольку сосуды больше (0,1-5 мм), чем сосуды, содержащие пятна портвейна. Используются переменные плотности энергии (от 14 до 195 Дж / см 2). Nd: YAG-лазеры, используемые с импульсами 50 мс, эффективны при лечении ретикулярных вен ног диаметром 1-3 мм. Перекрытие обрабатываемой области не обязательно, и импульсы могут находиться на расстоянии 1 мм друг от друга. Лечение длинноимпульсными лазерами с длиной волны 1064 нм болезненно; Следовательно, необходимо охлаждение, либо местная анестезия. В методе прямого контакта к коже прилагается минимальное давление. В некоторых случаях, когда более крупная сетчатая вена нацелена на лазер с длиной волны 1064 нм, можно использовать небольшое давление, чтобы минимизировать общий диаметр вены, чтобы обеспечить большее проникновение и меньшее общее накопление тепла за счет уменьшения размера мишени. Это также может сделать лечение менее болезненным.

Было показано, что длинноимпульсные PDL полностью очищают сосуды диаметром менее 0,5 мм. Для сосудов 0,5-1 мм достигается улучшение, но не клиренс. Для лечения вен ног длина волны 1064 нм очень безопасна для кожи типа V, диодный лазер 810 нм при сверхдлинной длительности импульса 400-1000 мс очень безопасен для кожи типа IV и маргинален для кожи типа V, а александрит 755 нм предназначен только для незагорелой кожи типа I-III. Вены нижних конечностей диаметром менее 1 мм лучше реагируют на IPL.

Клиническая конечная точка — потемнение целевого сосуда и потеря краев сосудов. Следует избегать побледнения кожи. Гиперпигментация часто встречается даже у людей со светлой кожей; это обычно проходит со временем. Недостатком лазерной терапии и склеротерапии является то, что обычная основная причина появления сосудистых звездочек — несостоятельность большой основной вены — не лечится. Впоследствии новые сосудистые звездочки продолжают формироваться после лечения. Одновременное лечение лазерами с большей длиной волны и длительностью импульса для более крупных вен в сочетании с лазерами с более короткой длиной волны и длительностью импульса для меньших вен может обеспечить результаты, сопоставимые с лечением участков неоднородных сосудов с помощью склеротерапии.

Осложнения лазерного лечения

1. Боль. Боль бывает частой и может быть маркером последующего неблагоприятного воздействия. Как упоминалось ранее, боль можно уменьшить с помощью соответствующих методов анестезии.

2. Отек: Немедленно ожидается некоторое количество эритемы и отека на обработанном участке и вокруг него. Более подвержены отекам периорбитальная область и шея. Обычно отек спадает к 5-7 дням. Соответствующее охлаждение во время процедуры и после лечения уменьшает отек.

3. Кровотечение: кровотечение происходит из-за несоответствующих параметров (высокая плотность энергии и короткая длительность импульса). Правильный выбор параметров снижает частоту кровотечений.

4. Пурпура: пурпура появляется сразу после лечения и обычно исчезает через 7-10 дней. Специального лечения не требуется.

5. Пузыри и обесцвечивание наблюдаются редко. Обычно они вызваны чрезмерным лечением. Начиная с тест-патча, соответствующий выбор параметров и надлежащее охлаждение сокращают образование пузырей. После образования пузырей может возникнуть поствоспалительная гипо / гиперпигментация. Гиперпигментация чаще наблюдается у более темных типов кожи. Обычно она исчезает через 3–6 месяцев. Отбеливающие кремы для местного применения, такие как гидрохинон, ускоряют выздоровление. Местное применение гидрохинона за 2 недели до сеанса лазера снижает частоту возникновения гиперпигментации. Гипопигментация обычно корректируется через 3–6 месяцев.

6. Изменения текстуры кожи вызваны чрезмерной обработкой (из-за чрезмерной плотности энергии или суммирования импульсов).

7. Рубцы: Обычно из-за чрезмерной обработки или после повреждения поверхности кожи. Уход за кожей до и после лазерной терапии строго снижает вероятность образования рубцов.

8. Реактивация герпеса. Профилактическая пероральная виростатическая терапия рекомендуется пациентам с герпесом в анамнезе, особенно при лечении поражений на лице.

9. Инфекция: Инфекция встречается редко; отек, эритема, боль, образование корок и лихорадка указывают на инфекцию. Следует использовать антибиотики местного и системного действия.

10. Не отвечающие: некоторые поражения не реагируют, несмотря на адекватное лечение. О такой возможности следует сообщить пациентам до начала лечения, и во всех случаях рекомендуется надлежащее консультирование перед лечением.

Уход перед процедурой

Пациентам необходимо провести подробное обучение перед лечением с помощью информационных листов и брошюр.
Информированное согласие является обязательным во всех случаях.
Фотография перед операцией на каждом сеансе обязательна во всех случаях.
История болезни пациента должна быть проанализирована на предмет противопоказаний к лазерному лечению.
Актуальные отбеливающие кремы для темнокожих людей не менее чем за 2 недели до лазерного лечения.
Солнцезащитный крем широкого спектра действия не менее чем за 4 недели до сеанса лечения.
Может быть проведено пробное лечение на репрезентативном участке.
Все люди, находящиеся в лазерной комнате, должны иметь соответствующие защитные очки.
При лечении поражений на веках необходимы роговичные щитки, защищающие глаза.
Данные о пациентах следует регистрировать в отдельном журнале, который включает использованную плотность энергии, место поражения, используемую длину волны, общее количество импульсов и любую нежелательную реакцию во время лечения.

Постлазерный уход

Адекватная лазерная обработка после охлаждения с использованием пакетов со льдом на больших участках.
Пациентов следует попросить спать с дополнительной подушкой, чтобы стимулировать гравитационное удаление воспалительной жидкости при лечении поражений вокруг глаз.
Пациенты должны быть проинструктированы использовать солнцезащитный крем широкого спектра действия после лазерной обработки.
Пациенты должны быть проинструктированы, чтобы они не трогали и не царапали обработанные участки.
Местные антибиотики в виде крема или мази назначаются на обработанном участке для предотвращения инфекции.
Пациенту рекомендуется использовать мягкое нераздражающее мыло на обработанном участке.
После лазера можно использовать мягкую косметику, за исключением случаев образования пузырей.
Пациентам следует избегать плавания и контактных видов спорта во время заживления.

В завершение

Существует множество вариантов лечения сосудистых поражений. Для лечения одних и тех же сосудистых поражений используются разные лазерные системы, часто с разной плотностью энергии, шириной импульса и размером пятна. Врач должен выбрать подходящие параметры лечения для каждой лазерной системы, поражения сосудов и расположения тела. Принимая во внимание различия в характеристиках лазера и индивидуальных ответах, рекомендуется пробное лечение на небольшом, но репрезентативном участке. Протокол лечения должен основываться индивидуально на клиническом обследовании каждого пациента, типе кожи, анамнезе и реакции тканей. Окончательное решение находится в руках врача.