Пигментные пятна на декоративных татуировках вызывают диагностические трудности на клиническом и дерматоскопическом уровне. При удалении татуировок лазером скрытые подозрительные невусы могут обнаруживаться постепенно.
Наблюдения: Мы описываем первый случай злокачественной меланомы, которая развивалась на ранее существовавшем невусе внутри татуировки во время и между этапами лазерного удаления. Пациент отказался от удаления невуса, пока мы не сделали удаление условным для продолжения лазерного лечения.
Выводы. В литературе сообщается о 16 случаях злокачественной меланомы, развивающейся при татуировках. Связь между размещением татуировок и развитием злокачественной меланомы остается неясной. Наш случай подчеркивает диагностические проблемы пигментных поражений внутри татуировок. Из соображений безопасности нельзя наносить татуировки на пигментные поражения; в противном случае татуировки не следует подвергать лазерной обработке. Перед началом лазерного удаления татуировки мы предлагаем иссечение. Рекомендуется проводить дерматоскопические осмотры на регулярной основе в период удаления татуировки.
Увеличивается количество декоративных татуировок, растет спрос на их удаление с помощью лазерных устройств. Травматические события, такие как ультрафиолетовое излучение и ионизирующее излучение, механическая травма, стойкие воспалительные реакции и ожоги, обсуждались как кофакторы новообразования.Только 16 случаев в литературе документально подтверждают развитие злокачественной меланомы в татуировках и описывают злокачественную меланому, которая образовалась на невусе внутри татуировки, удаленной лазером.
Отчет о деле
Белый мужчина 29 лет впервые обратился в нашу клинику в 2001 году для лазерного удаления декоративных татуировок. Большие разноцветные татуировки на обеих руках и груди были нанесены примерно 10 лет назад. После получения подробного информированного согласия мы начали удаление татуировок в марте 2002 года с помощью лазера Nd: YAG с модуляцией добротности, настроенного на длину волны 1064 нм для обработки черных чернил и 532 нм для обработки красных и оранжевых красителей. Мы начали с 1,0 Дж / см2, а в ходе лечения увеличили энергию до 7,1 Дж / см2 для длины волны 1064 нм (размер пятна 4 мм) и 1,5 Дж / см2 для длины волны 532 нм (размер пятна 6 мм). Из-за огромного размера татуировки во время каждого сеанса можно было применять только частичное лечение. Из-за потери реакции после 43 сеансов мы начали использовать александритовый лазер с модуляцией добротности. Энергия была увеличена с 4,0 до 4,8 Дж / см2 при размере пятна 4 мм.
Перед лазерным лечением мы осмотрели кожу пациента и обнаружили невус на правом плече. Поскольку невус находился в зоне действия лазера, мы настоятельно посоветовали ему иссечь его. Возможные изменения в невусе были едва заметны из-за внутрикожных черных пигментов татуировки в этой области. Первоначальные результаты дерматоскопии не выявили атипичных признаков. Пациент категорически отказался от удаления. Мы повторили нашу явную просьбу к нему удалить этот невус несколько раз, и он отклонил каждую просьбу. В ноябре 2009 года, после 47 сеансов лазерной терапии, мы проинформировали пациента, что мы не будем продолжать лечение лазером по причинам судебно-медицинской экспертизы, и он согласился на удаление невуса. В то время результаты дерматоскопии показали признаки ранней меланомы. Результаты эксцизионной биопсии показали, что поражение представляет собой поверхностную распространяющуюся злокачественную меланому уровня II с толщиной по Бреслоу 0,45 мм. Рентгенография грудной клетки и УЗИ лимфатических узлов не выявили отклонений. Пациент отказался от повторного иссечения со свободным отрывом.
Обсуждение результатов
Перед удалением татуировки лазером следует максимально тщательно обследовать кожу на предмет скрытых пигментных образований. В случае несоблюдения врачебных рекомендаций (как описано в данной статье) лазерное лечение следует приостановить до тех пор, пока не будет выполнено рекомендованное иссечение. Подозрительные невусы могут быть покрыты татуировками, и оценить невусы чрезвычайно сложно на клиническом и дерматоскопическом уровнях. Татуировка также вызывает трудности при оценке образца биопсии сторожевого лимфатического узла, поскольку пигмент может имитировать метастатическое заболевание и, таким образом, является проблемой для хирургов. Мы рекомендуем проводить дерматоскопические осмотры на регулярной основе, пока татуировка удаляется лазером. По этой причине лазерное удаление татуировок должно выполняться дерматологами, а не необученными людьми Пигментные поражения не следует лечить лазером из-за судебно-медицинских соображений и для предотвращения потенциальных изменений, вызванных лазером. В 2004 году Kerl et al опубликовали предостережение относительно лазерной терапии и меланоцитарных невусов и подчеркнули, что для большинства меланоцитарных поражений лазерная терапия не подходит. Нет научных данных, свидетельствующих о том, что лазерное лечение превращает доброкачественные невусы в меланому, и мы никогда не сможем этого узнать, развивался бы невус таким же образом с лазерным лечением или без него.
В ходе лечения лазером с модуляцией добротности пигментированные клетки могут потерять пигментацию, что затрудняет оценку меланоцитарных поражений. Kopera et al уже описали подводные камни лечения меланоцитарных поражений лазером: S-100-положительные клетки сохранялись ex vivo в течение одного курса воздействия рубинового лазера с модуляцией добротности. В 2000 году Kaskel et al оценили взаимосвязь между травматическими событиями (например, нанесением или удалением татуировки) и характеристиками меланомы с помощью ретроспективного опроса, адресованного 369 пациентам с меланомой. Авторы не нашли доказательств того, что травматические события являются причинным фактором образования меланомы. Удаление татуировки с помощью лазеров также выделяет потенциально токсичные вещества, такие как дибутилфталат в черных чернилах, с неизвестными долгосрочными последствиями. Gottschaller et al предполагают что основная опасность лечения пигментного поражения лазером — это неправильный клинический диагноз, было ли поражение первичной злокачественной меланомой или злокачественная меланома была вызвана лазерным лечением. В 2010 г. Zipser et al обсудили результаты 12 пациентов с меланомой после предыдущего лечения лазером. Они обнаружили, что лечение пигментных поражений лазером задерживает диагностику меланомы и, таким образом, препятствует своевременному началу необходимой терапии. Авторы предполагают, что лазерное лечение меланоцитарных невусов часто основывается на клиническом или гистологическом ошибочном диагнозе и что существует еще больше незарегистрированных случаев. Они также поднимают вопрос о возможности индукции меланомы лазером. Ли и Бусам подчеркивают важность дерматоскопии и, при необходимости, проведения соответствующей биопсии перед лазерным лечением. Помня об этих аспектах, в будущем мы примем другое решение и исключим пигментные поражения на татуировках из лазерного лечения в целом.
В данном случае мы хотим подчеркнуть диагностические проблемы пигментных поражений внутри татуировок и опасность их лечения лазером. Если возникает вопрос о злокачественности, мы предлагаем удаление до лечения. В общем, татуировки никогда не следует наносить на пигментные поражения; если они есть, то татуировки не следует обрабатывать лазером. Мы знаем, что это единичный отчет о случае, и поэтому будем очень признательны коллегам за помощь во включении большего количества случаев.