63-летняя белая женщина обратилась с жалобой на прогрессирующее потемнение лица в течение 3 лет. Результаты медицинского осмотра включали заметные коричневые пятна, покрывающие большую часть ее лица и желто-оранжевые бляшки на груди. Пигментация лица также имела легкий желтый оттенок.
Результат биопсии, выполненной в 2009 году, был интерпретирован как плоская ксантома. У пациента была обнаружена моноклональная гаммапатия IgG , и позже был диагностирован хронический лимфолейкоз, не требующий лечения. Выбранные области были обработаны импульсным лазером на красителе (595 нм) и александритовым лазером с длительностью 3 миллисекунды (755 нм) без каких-либо преимуществ.
Мы провели биопсию кожи щеки, которая показала гистиоцитарный инфильтрат дермы с разбросанными ксантоматозными клетками, гигантскими клетками Тутона и периваскулярное лимфоцитарное воспаление. Окрашивание железа было положительным в некоторых гистиоцитах и гигантских клетках, что соответствовало гемосидерину, а наличие кожных меланофагов было подтверждено окрашиванием Фонтана-Массона. Поражения груди показали аналогичные изменения с палисадными гранулемами с центральным некрозом, холестериновыми расщелинами и разбросанными экстравазированными эритроцитами. Полученные данные соответствовали диагнозу некробиотической ксантогранулемы. Клинически наблюдаемая темная пигментация была вызвана комбинацией гемосидерина и меланина.
Пациентка обратилась за лечением по поводу уродующих интенсивных пигментных пятен, которые покрывали большую часть ее лица, что серьезно повлияло на качество ее жизни. Она астроном и не могла исследовать телескопы, потому что ее густой макияж переносился на линзы. Пациентка перестала плавать в местном бассейне, потому что боялась, что детям будет страшна ее внешность, и она испытала сильный социальный дискомфорт.
Задача заключалась в том, чтобы найти лечение, лазер или другое устройство на основе энергии, которое улучшило бы пигментацию ее лица.
Решение проблемы
Пигментация лица пациентки не реагировала на участках, обработанных импульсным лазером на красителе или александритовым лазером с миллисекундными доменами, но мы предположили, что использование лазеров с другими длинами волн и более короткими импульсами может быть эффективным.
Тест-патчи были выполнены с помощью лазеров с 5 различными длинами волн и / или длительностью импульса, каждый из которых был выбран из-за его известного или потенциального воздействия на пигментацию, вызванную меланином или гемосидерином. Не наблюдалось никаких улучшений в областях, обработанных 3-миллисекундным импульсным лазером на красителе с длиной волны 595 нм или 15-наносекундным лазером 1064 Nd: YAG с переключением качества (с модуляцией добротности). Слабое и умеренное осветление было замечено на участках, обработанных александритовым лазером 755 нм с модуляцией добротности 50 наносекунд и александритовым лазером с длительностью 700 пикосекунд, соответственно, но поразительное уменьшение темных пигментированных пятен было обнаружено только там, где наконечник с длиной волны 650 нм использовался Nd: YAG-лазер с модуляцией добротности.
Пациенту было проведено 9 процедур с использованием лазера с длиной волны 650 нм с модуляцией добротности, разделенного на косметические субъединицы, при этом на каждой области было проведено от 2 до 3 процедур. Были установлены следующие параметры: плотность энергии 3,2 Дж / см2, размер пятна 2 мм и длительность импульса от 5 до 20 наносекунд. Поскольку плотность потока энергии и размер пятна на этом лазере предопределены и фиксированы, а воздействие интенсивно, была использована дополнительная 2-сантиметровая прокладка для расфокусировки энергии и увеличения размера пятна для достижения желаемой конечной точки мутного белого изменения в коже после каждого лазерного импульса. Каждая обработка состояла из 1 прохода с минимальным перекрытием импульсов, достаточным для достижения единого покрытия. Мы избегали двойной пульсации отдельных точек или обработки участков дважды за одно посещение. Мазь с лидокаином, 30%, наносилась на обрабатываемую область за час до каждой процедуры, а во время лечения использовался холодный воздух с принудительной подачей воздуха, чтобы вызвать адекватную анестезию.
Гиперпигментация лица у пациентки почти полностью уменьшилась, и она смогла снова выйти в свет с большим улучшением качества жизни. При 5-месячном наблюдении после последнего лечения она сохранила свои результаты без рецидивов или развития новых поражений.
Обсуждение результатов
Некробиотическая ксантогранулема — очень редкая проблема, но гиперпигментация, не поддающаяся лечению местными агентами или энергетическими устройствами, — нет. Лазеры с модуляцией добротности могут успешно лечить различные пигментные поражения, но есть много типов гиперпигментации, которые не реагируют на лечение. Мы представляем новое применение длины волны 650 нм с модуляцией добротности для лечения гиперпигментации лица у пациента с минимальной реакцией на другие лазеры с модуляцией добротности или миллисекундные импульсные лазеры. Темная пигментация возникла в результате отложения гемосидерина и меланина при атипичной форме некробиотической ксантогранулемы.
Было показано, что гемосидерин имеет пик поглощения в диапазоне от 660 до 680 нм; кроме того, аналитическая модель, которая учитывает кожные кровеносные сосуды, показывает, что длины волн от 595 до 700 нм должны быть эффективными при лечении кожного гемосидерина. Таким образом, 694-нм рубиновый лазер с модуляцией добротности, как сообщается, в той или иной степени осветляет постсклеротерапевтическую гиперпигментацию, вызванную гемосидерином в дерме, вторичным по отношению к экстравазированным эритроцитам. Мы предполагаем, что длина волны 650 нм с модуляцией добротности энергия хорошо поглощается гемосидерином, присутствующим в дермальных гистиоцитах и гигантских клетках, осветляя этот компонент пигментации нашего пациента, и эта длина волны также была эффективна для уменьшения кожного меланина.
Этот впечатляющий результат предполагает, что длина волны 650 нм с модуляцией добротности может быть использована при различных гиперпигментированных поражениях в коричнево-ржаво-желтом спектре. Гемосидерин, иногда вместе с меланином, присутствует во многих типах пигментных поражений, включая застойный дерматит, пигментные пурпуры, пурпуру после травм или лазерных процедур и постсклеротерапевтическую гиперпигментацию. Области тестирования и потенциальные методы лечения с длиной волны 650 нм с модуляцией добротности могут стать новым эффективным подходом для значительного уменьшения пигментации при этих заболеваниях, многие из которых редко реагируют на другие лазеры с модуляцией добротности, если вообще реагируют. Мы рекомендуем использовать метод, описанный для нашего пациента, и при необходимости изменить интенсивность лечения для достижения конечной точки диффузного мутного отбеливания кожи. Это может варьироваться в зависимости от обрабатываемого участка. На областях вне лица может потребоваться менее интенсивный луч, чего можно добиться, увеличив расстояние от наконечника до кожи примерно до 3 см.