Цель: изучить влияние охлаждения холодным воздухом на частоту возникновения поствоспалительной гиперпигментации (ПВГ) после лазерной терапии у пациентов из Азии.
Дизайн: Рандомизированное контролируемое исследование с разделением лиц.
Установка: Лазерный центр кожи университетской больницы.
Пациенты: Двадцать три тайские женщины с приобретенным двусторонним невусом Ота-подобных пятен.
Вмешательства: Пациентов лечили с помощью лазера Nd: YAG с модуляцией добротности 1064 нм при средней плотности энергии 7,0 Дж см2 с размером пятна 3 мм. У отдельных пациентов на обеих сторонах лица использовалась одинаковая мощность излучения лазера. Одна случайно выбранная лицевая сторона каждого пациента охлаждалась с использованием устройства охлаждения холодным воздухом в течение и 30 секунд до и после лазерного облучения, а другая сторона облучалась без охлаждения.
Основные показатели результатов: Возникновение ПВГ было объективно оценено путем измерения индекса меланина с помощью спектрометра, и его субъективно оценивали 2 независимых врача до лечения и один раз в неделю в течение 4 недель.
Результаты: Из 21 пациента, завершившего исследование, у 13 (62%) и 5 (24%) развилась ПВГ на охлаждаемой и неохлаждаемой сторонах соответственно. Один пациент (5%) имел ИПГ как на охлаждаемой, так и на неохлаждаемой стороне, а 2 (10%) не испытывали ПВГ. Охлажденные стороны были значительно более склонны к гиперпигментации после лазерного облучения, чем неохлажденные стороны (относительный риск, 2,6; 95% доверительный интервал, 1,13-6,00; P 0,03). Клиническая оценка соответствовала показаниям спектрометра.
Заключение: Охлаждение эпидермиса холодным воздухом связано с повышенным риском ПВГ после лечения лазером Nd: YAG с переключением добротности.
Поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ) является часто встречающейся проблемой и представляет собой последствия различных кожных заболеваний и терапевтических вмешательств. Патогенез ПВГ включает увеличение выработки меланина и аномальное распределение этого пигмента. После травмы или кожного воспаления меланоциты могут реагировать повышением или понижением выработки меланина, что клинически отражается в виде гиперпигментации или гипопигментации. Поствоспалительная гиперпигментация, вероятно, является наиболее частым побочным эффектом лазерного лечения у темнокожих людей. Что трудно, потому что есть несколько терапевтических вариантов, которые неизменно успешны, если они вообще есть. Мало что известно о том, можно ли предотвратить или минимизировать ПВГ.
Приобретенный двусторонний невус Ота-подобных пятен, или невус Хори, клинически характеризуется сине-коричневыми пятнами, встречающимися с обеих сторон на лбу, висках, веках, скуловых областях, крыльях носа и корне носа. В отличие от невуса Ота, эти пигментные поражения у женщин обычно появляются на четвертом или пятом десятилетии жизни (редко у мужчин) и не наблюдаются на конъюнктиве или слизистых оболочках рта или носа. Гистологически активный меланин -синтезирующие дермальные меланоциты рассредоточены в сосочковых и средних частях дермы. Лазеры с модуляцией добротности успешно используются в качестве лечебного средства. Однако частота транзиторной ПВГ после лазерного лечения составляет от 50% до 50%. 73% .
Охлаждение кожи использовалось для защиты эпидермиса при различных лазерных дерматологических процедурах, включая лечение вен ног, удаление волос и удаление винных пятен. Использование охлаждения эпидермиса во время лазерного лечения снижает боль, связанную с процедурой, позволяет более безопасно лечить людей с более темной кожей и позволяет использовать более высокие плотности энергии. Исследования для определения преимущества охлаждения эпидермиса для профилактики ПВГ после лазерного лечения ограничены. Считается, что охлаждение эпидермиса снижает неспецифическое термическое повреждение, вызванное лазерными импульсами, и, следовательно, сводит к минимуму частоту возникновения ПВГ.
Настоящее исследование было проведено для изучения преимущества охлаждения эпидермиса в снижении частоты возникновения ПВГ после лазерной обработки Ота-невуса. Однако мы обнаружили, что охлаждение эпидермиса холодным воздухом было связано с повышенным риском ПВГ после лечения лазером Nd: YAG с переключением добротности. Неожиданным открытием было клинически и статистически значимое потемнение охлаждаемой стороны по сравнению с неохлажденной стороной.
Методы и материалы
Двадцать три тайские женщины с невусом Хори были включены в исследование. Пациенты были рандомизированы в отношении того, какая сторона лица будет обрабатываться Nd: YAG-лазером с модуляцией добротности и устройством охлаждения холодным воздухом по сравнению с одним только лазером Nd: YAG с модуляцией добротности, с использованием таблицы однородных случайных цифр. Протокол исследования и документы об информированном согласии были представлены и одобрены этическим комитетом по исследованиям с участием людей/ Письменное информированное согласие было получено от каждого пациента перед включением в исследование.
Характеристики пациента
Средний возраст пациентов составил 43 года (от 27 до 72 лет). Их типы кожи были III (17/23) и IV (6/23). Пациенты, которые были беременны или кормили грудью, принимали противозачаточные таблетки или проходили гормональную терапию, или принимали участие в основных мероприятиях на свежем воздухе, были исключены. Пациенты, которые использовали отбеливающие вещества, такие как препарат гидрохинона, и те, кто до включения проходил химический пилинг, лечение лазером или интенсивным импульсным светом, также были исключены.
Уход
Лидокаин, 2,5%, и прилокаин, 2,5%, крем (эвтектическая смесь местного анестетика) наносили на пораженные участки за 1 час до лечения и повязка использовалась для закрытия области. Каждый пациент прошел 1 курс лечения лазером Nd: YAG с модуляцией добротности. Сначала всегда обрабатывалась неохлаждаемая сторона лица пациента, а затем сторона с охлаждением холодным воздухом. Клиническая конечная точка определялась как момент немедленного побеления без кровотечения и разбрызгивания тканей. На обеих сторонах использовалась одинаковая плотность потока энергии.
Техника охлаждения
Для всех обработок использовали имеющееся в продаже устройство охлаждения холодным воздухом с уровнем охлаждения 4. Этот прибор работает с компрессорной системой, аналогичной той, что используется в холодильниках, и использует окружающий воздух для создания постоянного потока холодного воздуха с расходом от 500 до 1000 л мин и температурами до -30 C, в зависимости от системы охлаждения. и желаемый уровень охлаждения (диапазон 1-9). Расстояние от сопла до охлаждаемой поверхности составляло 5 см (по рекомендации производителя). Относительная влажность составляла 60%, а комнатная температура составляла приблизительно 25C. Во время обработки сопло удерживали с вращательным движением. Охлаждаемая сторона всегда охлаждалась во время и за 30 секунд до и после лазерного облучения. Температура поверхности кожи, измеренная с помощью инфракрасного термометра во время лечения, составляла от 4 C до 5 C.
В послепроцедурном периоде на обработанный участок наносили антибактериальную мазь с мупироцином. Пациенты были проинструктированы осторожно очищать обработанные участки водой из-под крана и повторно наносить мазь мупироцина 4 раза в день, пока не исчезнут все корки. После полного заживления корки всем пациентам было рекомендовано использовать солнцезащитный крем широкого спектра действия с фактором защиты от солнца 40, а также их попросили избегать пребывания на солнце, которое могло вызвать гиперпигментацию.
Клиническая оценка
2 опытных дерматолога провели замаскированную оценку возникновения ПВГ у всех пациентов по цифровым фотографиям, сделанным до лечения (исходный уровень) и через 1, 2, 3, 4 и 12 недель после лазерного лечения. Фотографии были сделаны с помощью цифровой камеры, оснащенной 60-миллиметровым объективом и Canfield TwinFlash. Все фотографии были сделаны в формате RAW при идентичных условиях и настройках камеры. Использовались стандартные виды (лицо спереди и под углом 45 градусов). Жидкокристаллический монитор был откалиброван для точного отображения на экране с помощью колориметра. Клинические наблюдения кожных изменений (в частности, эритемы, крапивницы, пузырей, диспигментации и рубцевания) проводились с 1-часовым и 1-недельным интервалом после воздействия холодного воздуха.
Наблюдаемые изменения кожи оценивались по следующей шкале: 0 отсутствует; 1) минимальный (светло-розовый; едва заметное возвышение кожи; побеление кожи; без видимых волдырей); 2) мягкий (светло-красный розовый; небольшое возвышение кожи; морщинистость; отсутствие хорошо сформированного пузыря); 3) умеренная (красная; четко видимая крапивница; вялые волдыри); и 4) тяжелая (очень красная; выраженная крапивница; напряженные волдыри). Клиническая оценка улучшения пигментации пораженных участков была субъективно оценена на исходном уровне и на 12 неделе с использованием следующей квартильной шкалы оценок: неудовлетворительно, менее 25%; удовлетворительно, от 25% до 50%; хорошо от 51% до 75%; и отлично, улучшение более 75%.
Цветное чтение
Обозначенные поражения пигментированных пятен на обеих сторонах лица были отмечены у каждого пациента и нанесены на карту с помощью полупрозрачного листа при первом посещении, чтобы гарантировать постоянство местоположения. Степень осветления поражения определялась как процент уменьшения темноты по сравнению с исходным уровнем. Степень пигментации оценивали с помощью портативного спектрометра отражения. Излучая красный свет на 655 нм и измеряя коэффициенты поглощения в коже, прибор обеспечивает считывание индекса меланина (M-индекса) на основе характеристик поглощения пигментации кожи. Во время измерений прибор располагался перпендикулярно коже; побледнение было минимизировано за счет легкого надавливания. Используемое значение представляло собой среднее значение 3 измерений на каждом участке при каждой оценке. Более высокое значение M-индекса указывает на повышенную насыщенность в сторону темноты.
Статистический анализ
Двухсторонний парный анализ t-критерия с использованием статистического программного обеспечения был выполнен для сравнения средних значений M-индекса для каждого метода лечения и на исходном уровне с контрольным визитом через 12 недель. Относительный риск был рассчитан с использованием статистического программного обеспечения (Epi Info версии 3.3.2; Центры по контролю и профилактике заболеваний, Атланта, Джорджия). P <0,05 считалось статистически значимым.
Полученные результаты
Из 23 пациентов 21 завершил все контрольные визиты. Два пациента были исключены из исследования, потому что они не посещали запланированные визиты. Острая эритема была отмечена у 18 из 21 пациента (86%), эритема 1+ наблюдалась у 16 из 21 пациента (76%), а эритема 2+ наблюдалась у 2 из 21 пациента (10%). Через час после лечения покраснение исчезло у 12 из 18 пациентов (67%), у которых развилась эритема. У всех пациентов эритема исчезла через 24 часа. У одного пациента с типом кожи III и IV развилась крапивница 1+. Вся крапивница исчезла к 1 дню контрольного осмотра. Волдырей не наблюдалось ни у одного пациента.
Корки полностью зажили в течение 1 и 2 недель лечения у 17 из 21 пациента (81%) и 4 из 21 пациента (19%) соответственно. Разницы в скорости растворения корки между охлажденной и неохлажденной сторонами не наблюдалось. Ни у одного пациента не было гипопигментации или рубцевания. Все пациенты отметили значительное уменьшение боли на охлаждаемой стороне во время лазерного лечения. Никакого послеоперационного обезболивающего лечения не потребовалось, кроме применения мази мупироцина и ледяных компрессов.
По оценке 2 опытных дерматологов, из 21 пациента, завершившего исследование, у 13 (62%) развилась ПВГ на охлаждаемой стороне, а у 5 (24%) — на неохлаждаемой стороне. У одного пациента (5%) была ПВГ как на охлаждаемой, так и на неохлаждаемой сторонах, а у 2 (10%) не наблюдалось ПВГ. На охлажденных сторонах в 3 раза чаще, чем на неохлажденных сторонах, развивалось ПВГ после лазерной обработки (относительный риск, 2,6 ; 95% доверительный интервал 1,13-6,00; P = 0,03). Начало ПВГ было на 1, 2, 3 и 4 неделе у 5% (1/21), 62% (13/21), 14%. (3/21) и 10% (2/21) пациентов, соответственно. ПВГ полностью исчезла через 12 недель после лазерного лечения у всех пациентов, за исключением одного с типом кожи IV, у которого развилась ПВГ на охлаждаемой стороне.
У всех пациентов общее осветление пигментированных пятен на 12-й неделе было менее 25%. Никаких различий в клиническом улучшении не наблюдалось в отношении охлаждения, используемого с одной стороны во время лечения. На исходном уровне не было значительной разницы в значениях M-индекса охлаждаемой и неохлаждаемой сторон (P = 0,17). На 12 неделе также не было значительной разницы в значениях M-индекса поражений на охлажденной (P = 0,07) и неохлаждаемой (P = 0,55) сторонах по сравнению с исходным уровнем. Значение M-индекса для всех областей, которые, как считается, имеют PIH, было значительно увеличено по сравнению с исходным значением (P = 0,03).
Обсуждение исследования
Поствоспалительная гиперпигментация — один из наиболее частых побочных эффектов у темнокожих пациентов после лазерного лечения. Это не опасно для жизни, но ПВГ может вызвать серьезные психологические проблемы. Частота транзиторной ПВГ после шлифовки с помощью углекислотного лазера составляет примерно 37% у пациентов со всеми типами кожи и почти 70% у пациентов с типом кожи IV или выше.
Хори невус или Ото-невус — распространенное пигментное расстройство у азиатских людей. Лазеры с модуляцией добротности обеспечивают благоприятный ответ на лечение, но временная ПВГ после лазерного облучения поражает от 50% до 73% пациентов и может длиться в течение многих месяцев. Поствоспалительная гиперпигментация проходит через много времени. Лечение ПВГ трудное и требует много времени, часто для достижения желаемых результатов на многие месяцы, что вызывает разочарование у пациентов и врачей. Таким образом, различные попытки снизить частоту возникновения ПВГ после лазерной хирургии кожи включали избегание солнечных лучей, использование предоперационных и послеоперационных схем лечения и методов защиты эпидермиса.
Современные коммерческие способы и устройства охлаждения включают пассивное охлаждение водным гелем, активное охлаждение водой или охлажденным воздухом и динамическое активное охлаждение с помощью криогенного спрея. Понижение температуры поверхности кожи — это метод выборочного контроля глубины, на которой в коже выделяется тепло с помощью лазеров или импульсных источников света. Охлаждение эпидермиса может предотвратить превышение его температурой порога термического повреждения. Таким образом, сведение к минимуму неспецифического термического повреждения поверхности кожи, вызванного лазерными импульсами, может снизить частоту возникновения ПВГ.
Предыдущее исследование 18 повреждения от замораживания нормальной кожи человека показало, что кратковременное (5-секундное) замораживание жидкого азота вызывает гипопигментацию с периферическим краем гиперпигментации во всех замороженных поражениях. Аналогичным образом, недавнее исследование Datrice et al также показало, что временная гиперпигментация возникала после воздействия охлаждения спреем криогена у людей с типом кожи III или выше, и вся гиперпигментация исчезла через 8 недель без медицинского вмешательства.
Пытаясь устранить возможные причины этого явления, мы протестировали эффект охлаждения холодным воздухом у 2 пациентов с нелеченными Ото-невусом (не в настоящем исследовании). Те же методы охлаждения были выполнены без лазерного воздействия на 1 сторону лица каждого пациента. Пациенты наблюдались каждую неделю в течение 4 недель. Однако ни у одного из пациентов не развилось ПВГ на стороне воздействия холодного воздуха. Таким образом, маловероятно, что только воздействие холодного воздуха является механизмом, вызывающим ПВГ. Тем не менее, некоторые воспалительные факторы, вызывающие лазерное облучение, могут лежать в основе увеличения случаев ПВГ в настоящем исследовании.
Основные механизмы и вариабельность развития гиперпигментации или гипопигментации, которую проявляют люди, не совсем понятны. Унаследованная индивидуальная хроматическая тенденция, основанная на «сильных» или «слабых» меланоцитах и их склонность реагировать на травму или воспаление гиперпигментацией или гипопигментацией, была постулирована. Кроме того, кератиноциты, вероятно, играют активную роль в регуляции меланогенеза и могут стимулировать меланоциты превращаться в дендриты и переносить меланосомы. Таким образом, мы предполагаем, что облученные лазером меланоциты или кератиноциты могут быть более гиперактивными к раздражителям, таким как низкая температура. В заключение, механизм, с помощью которого охлаждение холодным воздухом связано с повышенным риском ПВГ после лазерного лечения, неизвестен. Возможно, механизмом была реакция меланоцитов или кератиноцитов на лазерные импульсы вместе с воздействием холодного воздуха. В будущих исследованиях следует рассмотреть вопрос о том, связаны ли другие методы охлаждения эпидермиса с повышенным риском ПВГ. Особый интерес представляет механизм, лежащий в основе причины гиперпигментации после охлаждения холодным воздухом.