Лазеры и светотерапия для темной кожи: варианты лечения и рекомендации

18.10.2021

Темная кожа, которая характеризуется повышенным уровнем эпидермального меланина, лабильными меланоцитами и реактивными фибробластами, создает особые проблемы при использовании лазерной и световой терапии.

Эти методы лечения связаны с повышенным риском депигментации и рубцевания темной кожи и, следовательно, требуют тщательного выбора устройства и параметров лечения для минимизации осложнений. В то время как лазеры раннего поколения для эпиляции и шлифовки обычно были противопоказаны людям с фототипами кожи по Фитцпатрику (SPT) IV – VI, достижения последнего десятилетия привели к появлению ряда устройств, которые можно безопасно использовать на этнической коже.

Лазеры с большей длиной волны, такие как 810 и 1064 нм Nd: YAG; интенсивный импульсный свет и монохроматический эксимерный свет (308 нм); фракционные лазеры; и радиочастотные устройства все безопасно используются для удаления волос, пигментных аномалий, шлифовки и подтяжки темной кожи, соответственно. Несмотря на эти достижения, нюансы лазерного или светового лечения более темных типов кожи сохраняются, и их необходимо учитывать для обеспечения безопасных терапевтических результатов. Подавляющее большинство опубликованных данных, касающихся лазеров и световых процедур для темной кожи, касаются пациентов восточноазиатской национальности (например, корейцев, японцев, китайцев, тайцев). Напротив, мало исследований с участием лиц африканского происхождения или лиц с SPT V или VI. В этой статье будут рассмотрены методы, основанные на использовании лазера и света, которые считаются безопасными и эффективными для людей с богатой пигментацией кожи.

Традиционно литература по косметическим процедурам, особенно лазерной и световой терапии, была сосредоточена на лечении людей европейского происхождения с фототипами кожи по Фитцпатрику (SPT) I – III. Ограничения безопасности технологий первого поколения, а также социально-экономические, демографические и культурные факторы могут способствовать относительному отсутствию исследований с участием различных расовых / этнических групп с более темной кожей. Изменения в вышеупомянутых способствующих факторах привели к значительному увеличению эффективности косметических процедур у темнокожих пациентов. Согласно общенациональному опросу Американского общества эстетической пластической хирургии, в 2012 году в США было выполнено 2 271 818 косметических лазерных процедур. Из 10 105 164 хирургических и нехирургических эстетических процедур, о которых сообщалось в 2012 году, примерно 21% были выполнены на лицах этнических групп (латиноамериканцы, 8%; афроамериканцы, 7%; азиаты, 5%; и другие некавказцы, 2%). Прогнозируемое увеличение доли населения США и мира в сочетании с увеличением доступности безопасных устройств для более темной кожи указывает на продолжающийся рост числа лазерных процедур среди небелого расового / этнического населения в будущем. В этом контексте понимание структурных и функциональных различий — особенно того, как они влияют на нюансы в подходе к лазерным и световым процедурам — для более темных типов кожи приобретает все большее значение для практикующего врача. Основные показания для лазерных или световых процедур у пациентов с SPT V и VI проводятся лазерная эпиляция, шлифовка для лечения рубцов от угревой сыпи и фотоомоложение, дисхромии, удаление пигментных образований, подтяжка кожи и удаление татуировок. В то время как существуют значительные опубликованные данные об использовании лазеров и светотерапии в азиатских популяциях с SPT III и IV, исследования с участием лиц африканского происхождения (темнокожие субъекты) и / или людей с SPT V и VI ограничены. Это представляет собой значительный пробел в знаниях, учитывая растущее разнообразие пациентов, которым требуются лазерные или световые процедуры, и больший риск уродующих пигментных осложнений у пациентов с более высоким уровнем SPT.

Клинически значимые структурные и функциональные различия

Сообщалось о структурных и функциональных различиях, наблюдаемых среди темнопигментированных и слабо пигментированных популяций. Ключевые биологические характеристики, которые следует учитывать при выполнении лазерных или световых эстетических процедур для темных типов кожи, включают: повышенный уровень эпидермального меланина, меланосомы большего размера, которые более индивидуально распределены и широко распространены в эпидермальных кератиноцитах, ответах лабильных меланоцитов и реактивных фибробластах. Эти особенности, в свою очередь, способствуют различию в частоте конкретных дерматологических заболеваний и безопасности лазерных или световых процедур.

Повышенное содержание меланина, упаковка и распределение в эпидермисе обеспечивают большую защиту от вредного воздействия ультрафиолетового излучения, и, следовательно, признаки фотостарения, как правило, менее выражены и задерживаются при более высоком SPT.

Лабильные реакции меланоцитов способствуют увеличению распространенности пигментных расстройств у темнокожего населения, и поэтому лечение дисхромии является одной из наиболее частых причин, по которым люди с темной кожей обращаются к дерматологам. Особое значение имеют лазерные или световые процедуры, склонность к травмам или воспалениям, вызывающим изменения в продукции пигментов, связана с большим риском гипер- или гипопигментации после процедуры у лиц с SPT IV – VI.

Расовые различия существуют в частоте возникновения келоидов, причем самая высокая распространенность наблюдается в популяциях африканского происхождения. Вероятно, это связано с генетическими факторами, которые способствуют повышенной реактивности фибробластов среди людей из группы риска. Следовательно, у небелых популяций наблюдается более высокий общий риск келоидов и гипертрофических рубцов, связанных с ятрогенным повреждением кожи.

С учетом вышеперечисленных характеристик минимизация повреждений эпидермиса и дермы за счет тщательного выбора методов лечения и настроек, а также использования мер предосторожности до и после лечения имеет первостепенное значение при выполнении лазерных или световых процедур у темнокожих пациентов.

Лазерное удаление волос

В дополнение к удалению нежелательных волос по косметическим причинам, удаление волос с помощью лазера также используется в качестве основного или дополнительного лечения нескольких заболеваний волос, которые непропорционально распространены у лиц африканского происхождения — pseudofolliculitis barbae, acne keloidalis nuchae, рассекающий целлюлит кожи головы и декальванский фолликулит. При выполнении лазерной эпиляции у людей с богато пигментированной кожей эпидермальный меланин действует как конкурирующий хромофор, и, следовательно, риск побочных эффектов от повреждения эпидермиса выше, чем у человека со светлым типом кожи. Ключевые стратегии минимизации риска повреждения эпидермиса цветной кожи включают использование более длинноволновых лазеров, более длительные импульсы и разумные методы охлаждения эпидермиса.

Лазеры с большей длиной волны связаны с более глубоким проникновением, и поэтому отношение температуры волосяной луковицы к температуре эпидермиса увеличивается, что позволяет разрушать фолликулы относительно щадяще для эпидермиса. Самые безопасные длины волн для SPT IV – VI — это в ближнем инфракрасном диапазоне: диод 800–810 нм и лазеры на алюмоиттриевом гранате (Nd: YAG), легированном неодимом, с длиной волны 1064 нм. Наименьшая частота нежелательных явлений, связанных с лазерной эпиляцией на темных типах кожи, была показана при использовании длинноимпульсного 1064-нм Nd: YAG, и, следовательно, эта длина волны является предпочтительной для пациентов с SPT VI (среди которых существует риск осложнений от лазерной эпиляции самый высокий). Термические травмы, приводящие к гипопигментации, могут возникать при использовании диодного лазера 800–810 нм в SPT V и VI, поэтому настоятельно рекомендуется использовать контрольные точки.

Более высокая плотность энергии связана с повышенным риском повреждения эпидермиса у более темных типов кожи.Исследование, проведенное Россом и др., показало, что наивысшая переносимая плотность энергии в темной пигментированной коже составляет 100 Дж / см 2 для SPT IV и V и 50 Дж / см 2 для SPT VI. Поэтому для более высокого SPT рекомендуются более низкие плотности энергии, чтобы минимизировать чрезмерное термическое повреждение эпидермиса, которое может быть связано с обезображивающими пигментными изменениями.

Длительные импульсы способствуют эффективному охлаждению эпидермиса и, следовательно, связаны с меньшим количеством побочных эффектов для темных типов кожи. Примеры длительных импульсов, которые считаются безопасными для лазерной эпиляции в SPT IV – VI, включают 400 мс для диода 810 нм и 30 мс для 1064-нм Nd: YAG с контактным охлаждением.

Охлаждение эпидермиса до и после процедуры имеет первостепенное значение при выполнении лазерной эпиляции на темной пигментированной коже, поскольку термические травмы могут вызвать пигментные аномалии, которые могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Охлаждение эпидермиса при лазерной эпиляции достигается одним из двух механизмов — контактным охлаждением или охлаждением криогенным спреем. В первом типе охлаждаемая медная пластина или сапфировое окно используется для охлаждения эпидермиса при контакте перед подачей лазерного импульса. В последнем случае криоген применяется за 20–100 мс до импульса лазерной энергии. Для последующего охлаждения охлажденную поверхность лазерного наконечника можно повторно нанести на обработанный участок, или криогенный спрей может быть введен в течение 100 мс после лазерного импульса. Другие стратегии охлаждения эпидермиса включают нанесение охлажденных гелей перед лечением (для контактных охлаждающих устройств) и пакетов со льдом на 5–10 минут после процедуры. Хотя контактные или охлаждающие криогенным спреем лазерные наконечники могут безопасно использоваться для более темных типов кожи, сообщалось о диспигментации, когда использовались неоптимальные настройки криогена и / или плохая техника оператора.

Лазерная шлифовка

Традиционная лазерная шлифовка с использованием абляционных лазеров на CO2 или эрбий-алюминиево-гранатовых (Er: YAG) лазерах связана с высокой частотой тяжелых пигментных нарушений и рубцов у темнокожих пациентов. Таким образом, пациенты с SPT V и VI обычно исключались из прохождения таких процедур из-за неблагоприятного соотношения риска и пользы. Разработка неабляционных и фракционных лазеров расширила спектр безопасных и эффективных вариантов лечения для пациентов с темной пигментированной кожей.

Хотя эти новейшие технологии безопасны и эффективны для всех типов кожи, пигментные аномалии остаются значительным риском, который необходимо снизить с помощью консервативных параметров и специальных мер предосторожности. В недавнем обзоре литературы поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ) наблюдалась у 40% и 92% пациентов, получавших неабляционную и абляционную фракционную лазерную терапию, соответственно , в то время как в ретроспективном исследовании 422 пациентов с SPT I – V, которые получили в общей сложности 961 неабляционную фракционную лазерную терапию, частота была самой высокой у пациентов с SPT V и встречалась в сочетании с 33% лечения. Исследование Chan et al. показало более высокую частоту PIH среди китайских пациентов, которые прошли курс лечения неабляционной шлифовки с использованием фракционного лазера, легированного эрбием, с длиной волны 1550 нм, с более высокой плотностью обработки. В частности, пациенты, прошедшие высокоэнергетическое, но низкоплотное лечение, имели более низкую частоту ПВГ, чем те, кто подвергался низкоэнергетическому и высокоплотному лечению. Основываясь на этом открытии, более низкие плотности лечения (микротермальные зоны (МТЗ) см-2 ) рекомендуются для более высокого SPT.

Проспективное простое слепое рандомизированное исследование с участием 15 пациентов (SPT IV – VI) с рубцами от угревой сыпи, леченных с помощью 1550-нм эрбиевого фракционированного лазера (пять сеансов), не обнаружило значительной разницы в улучшении рубцов от угревой сыпи у 10 и 40 пациентов. мДж (плотность обработки, соответствующая 17% покрытию). Однако значительная ПВГ наблюдалась у 6 из 15 пациентов (без существенной разницы между 10 и 40 мДж), а боль была значительно выше у пациентов с более высоким уровнем SPT.

Рекомендуемые диапазоны энергии и плотности лечения с использованием неабляционного 1550-нм эрбиевого фракционного лазера (Fraxel 1500; Solta Medical Inc., Хейворд, Калифорния, США) для рубцевания угревой сыпи при SPT IV – VI составляют 40–70 мДж и 200–392 MTZ см − 2, соответственно. Для лечения меланодермии типичные настройки составляют 15 мДж и 125 MTZ на проход с восемью проходами. Неофициальный опыт подтверждает роль составов, содержащих 4% гидрохинона, начиная с 2–4 недель до первой обработки и продолжали в течение 4 недель после каждого лечения. Выделение времени для охлаждения кожи между отдельными проходами также является предпочтительной стратегией при лечении более высоких уровней SPT, снижая риск ПВГ, вторичного по отношению к термическому повреждению.

Использование абляционных фракционных лазеров недостаточно изучено в SPT V и VI. Опубликованные исследования у субъектов из Восточной Азии (SPT III и IV) сообщают о благоприятной эффективности в лечении рубцов от угревой сыпи, хирургических рубцов и фотостарения со значительным риском PIH. Ретроспективное исследование 82 пациентов из Саудовской Аравии (SPT II) –V), получавших неабляционный фракционный 1550-нм (n = 45) и абляционный фракционный CO2-лазеры (n = 37) для рубцевания угревой сыпи, продемонстрировали как минимум 50% улучшение тяжести рубца у 35% и 37% тех, кто получал неабляционный и абляционный лазеры соответственно. У пациентов, которые не получали предварительной обработки местными отбеливающими агентами, ПВГ наблюдалась у 33% и 44% пациентов с неабляционным и абляционным фракционным лазером, соответственно. Нет опубликованных исследований фракционного CO2-лазера у пациентов с SPT VI, и, следовательно, эти устройства следует использовать с осторожностью, а также внимательно учитывать высокий риск гиперпигментации при лечении этой группы населения. Предварительная подготовка и профилактика после лечения с помощью отбеливающих агентов (как описано для неабляционных фракционных лазеров) настоятельно рекомендуется, когда фракционные абляционные лазеры рассматриваются для более темных типов кожи.

Неабляционная шлифовка поверхности с помощью короткоимпульсного 1064-нм Nd: YAG-лазера изучалась у пациентов с SPT V и VI и связана с низким риском побочных эффектов. В ретроспективном анализе 22 пациентов из Египта и Судана с SPT III – VI, получавшие субмиллисекундную (300–500 мкс) лазерную терапию Nd: YAG с длиной волны 1064 нм для лечения атрофических рубцов, среднее улучшение рубцевания составило 51–75% (2 по 4-балльной шкале) и ни одного случая рубцевания индуцированные PIH не наблюдались. Используемая плотность энергии составляла 14–16 Дж / см2 с частотой повторения 5–7 Гц, и в среднем проводилось шесть процедур (с интервалом в 3 недели). Следует отметить, что ни один из пациентов не получал профилактического лечения отбеливающими средствами, и наблюдалось улучшение в отношении индуцированной акне ПВГ (среднее улучшение 2 по 4-балльной шкале, что соответствует улучшению на 51–75%).

Лазерное лечение дисхромии

Несмотря на то, что это одна из наиболее частых дерматологических проблем среди темнокожих пациентов, исследований, посвященных безопасности и эффективности лазеров при лечении пигментных нарушений у лиц с SPT V или VI, мало. Использование лазеров и IPL для лечения меланодермии и пигментных поражений в популяциях Восточной Азии (в первую очередь, SPT III и IV) хорошо изучено и ранее рассмотрено другими авторами. Следует отметить проспективное рандомизированное клиническое исследование. Ким и Чо обнаружили, что лазер на алюмоиттриевом гранате (QSNY) с модуляцией добротности с низкой модуляцией добротности эффективен при лечении ПВГ на лице у корейских пациентов с SPT IV и V.

Опубликованные исследования с участием более темнокожих пациентов неазиатского происхождения отсутствуют. В отчете о случае чернокожей женщины (SPT V) с рефрактерной меланодермальной малярной мелазмой было продемонстрировано улучшение после семи процедур фракционным абляционным CO2-лазером (10 600 нм). Лентигиноз лица у афро-карибской женщины был успешно вылечен с помощью Q-переключателя рубинового лазера (QSRL) на энергию 5 Дж; благоприятное улучшение наблюдалось после четырех сеансов лечения с интервалом в 6 недель.

Эксимерный лазер с длиной волны 308 нм и фототерапия часто используются для лечения витилиго и нарушений гипопигментации у более темных типов кожи. Исследования, посвященные пациентам африканского происхождения или другим группам пациентов с SPT V и VI, отсутствуют; однако недавно были опубликованы клинически ориентированные обзоры.

Лазерное лечение доброкачественных новообразований

Лазеры использовались в качестве альтернативного лечения при удалении доброкачественных новообразований на черной коже, таких как папулезный черный дерматоз (DPN), сосудистые поражения, ксантома диссеминированная и сирингомы. Данные по вышеизложенному ограничены небольшими индивидуальными отчетами о случаях. Использование лазеров для ДПН не продемонстрировало значительных преимуществ эффективности по сравнению с традиционными подходами (электродесикация с кюретажем или без него), но сообщалось о повышении комфорта пациента по сравнению с электродесикацией с калий-титанил-фосфатным лазером.

Удаление татуировок

Удаление татуировок без ятрогенных пигментных аномалий часто является проблемой для более темных типов кожи. Было опубликовано несколько исследований с участием пациентов с SPT V и VI или с черной кожей. Рубиновый лазер с переключением добротности и лазеры Nd: YAG были изучены и безопасно используются при лечении пациентов эфиопского происхождения с татуировками племени / религии. В исследовании с участием 404 эфиопских евреев с SPT V и VI, синий / черный уголь- Татуировки на основе татуировок (в основном на голове и шее) обрабатывались Nd: YAG (n = 380) или рубиновым (n = 24) лазером с модуляцией добротности. Самостоятельно ограниченная умеренная гиперпигментация продолжительностью 2–4 месяца была отмечена у 177 (44%) пациентов. Учитывая более высокий риск пигментных осложнений при SPT V и VI (особенно при лечении сложных или многоцветных татуировок), рекомендуется тестовое лечение. Использование наименьшего эффективного флюенса также является предпочтительным подходом для минимизации дисхромии, индуцированной лазером.

Подтяжка кожи

Устройства для подтяжки кожи, включая инфракрасные, радиочастотные и ультразвуковые технологии, обычно могут использоваться для всех типов кожи, поскольку меланин не является хромофором на этих длинах волн, а эпидермис щадит. Официальные исследования с использованием устройств для подтяжки кожи у пациентов с SPT V или VI не были опубликованы; однако имеются обзоры экспертов по этому вопросу. Хотя эти устройства можно безопасно использовать на темной пигментированной коже, при неоптимальной технике оператора могут возникнуть термические травмы, которые у пациентов с более высоким уровнем SPT могут привести к потенциально обезображивающим пигментным изменениям. Поэтому разумная техника, позволяющая избежать непреднамеренного термического повреждения эпидермиса, имеет первостепенное значение.

Заключительные выводы

Достижения в области лечения с помощью лазера и света расширили спектр вариантов лечения для пациентов с темной кожей. Несмотря на то, что существует значительный объем литературы по использованию лазерной и световой терапии у пациентов с промежуточной пигментацией кожи, например у лиц восточноазиатского происхождения, немногие исследования включают или сосредоточены на расовых / этнических группах с SPT V и VI. Учитывая больший риск нежелательных явлений, связанных с пигментацией и рубцеванием, для сильно пигментированной кожи, необходимы дополнительные исследования, посвященные изучению безопасности и эффективности лазерной и световой терапии у пациентов с SPT V и VI. В связи с постоянным ростом доли темнокожих пациентов, обращающихся за лазерным и световым лечением, понимание расовых, этнических и фототипных различий в безопасности и оптимальных параметрах лечения имеет первостепенное значение.